Лікування хронічного верхівкового періодонтиту (по відвідувань) в залежності від методу,
Лікування хронічного верхівкового періодонтиту (по відвідувань) в залежності від методу
Для успішного медикаментозного лікування хронічного періодонтиту необхідна повна прохідність кореневого каналу. Тільки в цьому випадку вдається повністю запломбувати кореневий канал і виключити його як джерело різноманітних подразників, які підтримують запальний процес в періодонті. Крім того, тільки через кореневий канал ми можемо активно впливати на запальний процес в околоверхушечних тканинах. Оскільки канали різців, іклів і частково премолярів в більшості випадків доступні для обробки, можна вважати, що проблема лікування періодонтиту в однокореневих зубах в основному дозволяється порівняно легко. Лікування зводиться до видалення розпаду пульпи, впливу на мікрофлору каналу різними медикаментозними засобами, механічному розширенню каналу і верхівкового отвору за показаннями, впливу на околоверхушечние тканини лікарською речовиною і пломбування кореневого каналу зуба цементом або пастою.
Лікування хронічного верхівкового періодонтиту однокореневого зуба. Однокореневі зуби з добре доступними для обробки каналами при фіброзному, гранулематозному, гранулюючих періодонтит і околокорневой кісті лікують в терапевтичному відділенні за допомогою медикаментів з подальшим пломбуванням каналів фосфат-цементом.
Перше відвідування. Проводять обробку каріозної порожнини, а потім її формування з виведенням на мовний небную) поверхню у різців і іклів або на жувальну поверхню у премолярів. Виведення порожнини забезпечує хороший доступ до кореневого каналу, пряме і безперешкодне введення в нього пульпекстрактора, кореневої голки або розширює інструменту.
У разі интактной коронки у зуба з некротизованої пульпою виробляють трепанацію його відповідної поверхні. Розпад пульпи з каналу однокореневого зуба потрібно видаляти в перші відвідини. При цьому дотримуються ті ж заходи безпеки, що і при видаленні розпаду пульпи у випадках гострого періодонтиту. Ретельне і обережне механічне видалення розпаду з попереднім введенням антисептика в канал запобігає проштовхування його в околозубние тканини. Проведенню цього етапу обробки кореневого каналу слід приділяти дуже велику увагу.
Після механічного видалення розпаду пульпекстрактора або механічними розширниками каналів виробляють медикаментозну обробку кореневого каналу будь-яким антисептиком, ферментом з антибіотиком. Вузькі або облітерірован канали розширюють механічним способом або за допомогою ЕДТА. Методика розширення кореневих каналів ЕДТА зводиться до наступного. Після видалення пульпи або її розпаду і обробки каналу перекисом водню, спиртом і ефіром, 20% розчин комплексона вводять на ватяною турунді на довжину прохідній частині каналу. Комплексон можна вводити на кореневої голці з турундой і нагнітати в прохідну частину каналу. Так повторюють кілька разів. Через 20-30 с ватним тампоном відсмоктують відпрацьований комплексон і слідом за цим вводять нову його порцію. Подібну зміну комплексона здійснюють кілька разів протягом 1-2 хв. Потім каналорасшірітелем видаляють декальцінірованний дентин, промивають канал дистильованою водою і висушують. Комплексон видаляє солі кальцію з предентину і створює сприятливі умови для подальшого інструментального розширення кореневого каналу. Після обробки кореневого каналу одним із зазначених методів його висушують і залишають в ньому ватяну турунду з будь-яким антисептиком або ферментом. Можна користуватися сумішами, що володіють антисептичним і знеболювальні властивості, наприклад камфорофенолом, рідиною Платонова. Тампон з лікарською речовиною ізолюють герметичній пов'язкою. Слід попередити хворого про необхідність видалення пов'язки (тимчасова пломба) в разі появи болів.
Друге відвідування. Через 2-3 дні видаляють пов'язку і пульпекстр актором витягають турунду. При наявності слідів ексудату або забруднення турунди слід повторити обробку каналу ферментами, антисептиками за описаною вище методикою. При відсутності слідів ексудату на турунді і сприятливому клінічному перебігу канал досить промити спиртом і ефіром з метою його висушування. Після обробки каналу слід перевірити кореневої голкою прохідність апікального отвору. Якщо при гранично глибокому введенні голки хворий не відчуває болю, потрібно розширити апикальную частина каналу зуба кореневої голкою, ручним або машинним стрижневим інструментом до появи хворобливості, яка свідчить про проникненні його в періодонт. Цей етап дуже важливий для лікування гранулирующего періодонтиту, гранульоми і кореневої кісти, так як тільки при повній прохідності кореневого каналу лікарська речовина і пломбувальний матеріал можуть бути доведені до верхівкового отвору кореня або введені в осередок запалення (при відповідних показаннях).
У ряді випадків для отримання точного уявлення про ступінь проникнення голки в канал доцільно зробити рентгенограму з введеної в нього кореневої голкою. Якщо канал розширено повністю, його можна запломбувати.
При наявності погано прохідного каналу або обмеження в часі як виняток слід перенести пломбування на треті відвідини. У цих випадках в каналі повторно залишають турунду, а каріозну порожнину закривають пов'язкою.
Треті відвідини. Через 2-3 дні знову видаляють пов'язку. Якщо турунда чиста, канал промивають спиртом, ефіром і пломбують рідким фосфат-цементом. При наявності на турунді слідів ексудату перед пломбуванням потрібно знову провести обробку каналу розчином антисептика, ферменту з антибіотиками. Фосфат-цемент надійно заповнює весь канал, закриває щільно апікальний отвір кореня, запобігає надходженню бактерій і їх токсинів в періодонт. Вже одного цього в ряді випадків досить для ліквідації вогнища хронічного запалення, для відновлення кісткової тканини при гранулирующей, гранулематозной формі періодонтиту і навіть при кістах. Ці факти доводять, що тканину періодонта на відміну від пульпи має гарну регенераторной здатністю.
Пломбування каналу фосфат-цементом вимагає в середньому 7-10 хв залежно від довжини і ширини каналу. Значно прискорюється процес пломбування в разі застосування каналонаповнювача, а також використання штифтів. Відчуття деякої хворобливості при пломбуванні вказує на проникання фосфат-цементу за верхівку кореня, що доцільно при всіх формах хронічного періодонтиту, за винятком його фіброзної форми.
В останнє десятиліття було вдосконалено лікування хронічного періодонтиту, яке передбачає скорочення кількості відвідувань до одного. Абсолютним показанням до лікування однокореневих зубів в одне відвідування є наявність норицевого ходу. Через свищ відбувається відтік ексудату, тому пломбування каналу і введення фосфат-цементу за верхівку зуба не супроводжуються загостренням запального процесу.
Всі зазначені вище маніпуляції - видалення розпаду пульпи з каналу, антисептична його обробка, розширення апікального отвору і пломбування каналу - проводяться в тій же послідовності, але відразу в перші відвідини. При дуже вузьких каналах або раніше пломбувальних фосфат-цементом не до верхівки кореня, коли доводиться витрачати багато часу на їх розширення або видалення пломби, якусь частину роботи доводиться відкладати на наступне відвідування.
Є показання до лікування однокореневих зубів в одне відвідування і в стадії загострення хронічного періодонтиту, коли вже існують показання до розрізу по перехідній складці. Після відповідної інструментальної та антисептичної обробки канал зуба пломбують і слідом за цим під анестезією роблять розріз по перехідній складці, через який в подальшому і забезпечується відтік ексудату. Якщо при загостренні запального процесу хворий дуже погано себе почуває, стомлений і ослаблений, то в перші відвідини частіше доводиться обмежуватися створенням відтоку ексудату через канал і розрізом м'яких тканин по перехідній складці. Пломбування каналу і накладення постійної пломби в цих випадках переносять на наступне відвідування.
Лікування хронічного періодонтиту в скорочені терміни (одне відвідування) може бути проведено у всіх випадках, коли є зуби з добре прохідними каналами (переважно однокореневі). Для цієї мети найбільш ефективний внутрішньоканальний електрофорез йодиду калію. Постійний струм знижує збудливість периферичних рецепторів періодонта, має протизапальну і болезаспокійливу дію, тим самим зменшуючи загострення запального процесу. Рекомендація робити ін'єкцію 100 000-200 000 ОД пеніциліну з новокаїном по перехідній складці після пломбування кореневого каналу в даний час повинна бути залишена, так як це створює передумови для виникнення стійких до антибіотиків штамів бактерій. До ін'єкцій пеніциліну і інших антибіотиків у великих дозах слід вдаватися при прямих показаннях до лікування, а не з метою профілактики.
Таким чином, лікування хронічного періодонтиту і кореневих кіст у однокореневих зубів слід вважати в даний час вирішеною проблемою. Тільки у випадках, коли канали зуба виявляються облітерірован або погано запломбованими, лікування виявляється безуспішним. Що стосується лікування багатокореневих зубів з хронічним періодонтитом, то успіх його залежить від того, чи вдалося зробити прохідними кореневі канали. Якщо канали за допомогою стрижневих інструментів розширені і проведено їх пломбування за верхівку кореня або хоча б до верхівкового отвору, можна сподіватися на відновлення кісткової тканини, т. Е. На повне вилікування. Таке лікування можна вважати радикальним. Однак обробка і розширення всіх каналів зуба забирають багато часу у лікаря і не завжди успішні внаслідок складності їх анатомічної будови (викривлення кореня, вузькість каналів і т. Д.). Незважаючи на те що велика кількість багатокореневих зубів з частково розширеними і неповно запломбованими каналами може тривалий час не турбувати хворих, рентгенологічний контроль рідко свідчить про поліпшення стану тканин, що оточують зуб; рідше процесі стабілізується, а частіше відбувається збільшення вогнища розрідження кістки.
Лікування хронічного верхівкового періодонтиту многокорневого зуба. Перше відвідування. Проводять обробку каріозної порожнини, розкриття порожнини зуба, видалення всіх навісів твердих тканин, а також часткове видалення розпаду пульпи. Порожнина і прохідні кореневі канали зуба промивають антисептиком (хлорамін, фурацилін, перекис водню). Погано прохідні кореневі канали в перші відвідини повністю краще не обробляти, а знешкодити їх вміст шляхом накладення на гирла каналів на 1-2 дня тампона з фенолформаліном, або ж застосувати резорцин-формаліновий метод без каталізатора. Після цього накладають герметичну пов'язку. При сприятливому клінічному перебігу допустимо в перший же відвідування пломбування прохідного кореневого каналу фосфат-цементом з використанням внутріканального електрофорезу.
Друге відвідування. Через 2-3 дні видаляють пов'язку і тампон. Після внесення на гирлі каналу 1-2 крапель хлораміну або розчину ферменту видаляють розпад пульпи з доступною для обробки частини кореневого каналу. Якщо прохідні кореневі канали не запломбовані в перші відвідини, то розширюють верхівковий отвір. До даного етапу обов'язково слід прагнути, хоча досягти цього вдається не завжди. Потрібно пам'ятати, що чим глибше вдалося проникнути в канал зуба, тим більше надії на успіх лікування.
Канали багатокореневих зубів не завжди вдається добре обробити. У таких випадках найбільш дієвими методами є резорцин-формаліновий або електрофорез йоду, ферментів, анод-гальванізація. Так як при періодонтит кореневі канали більш інфіковані, ніж при пульпіті, то резорцин-формаліновий метод слід застосовувати дво- або триразово.
Треті відвідини. Через 3-5 днів, якщо хворий не пред'являє скарг, а перкусія зуба і пальпація ясна в області верхівки кореня безболісні, канали пломбують. Над гирлами непрохідних каналів залишають резорцин-формалінових пасту. Після цього на зуб накладають постійну пломбу. Хороші результати лікування зубів з непрохідними каналами, а також «що не витримують герметизма» отримані в разі застосування електрофорезу (іоногальванізація). При великих вогнищах розрідження у верхівки кореня зуба з дуже вузькими каналами проводять до 5-6 процедур. У ряді випадків при лікуванні хронічного періодонтиту многокорневого зуба пломбування фосфат-цементом широких каналів поєднують з пломбуванням вузьких каналів резорцин-формалінової пастою або параціном.
У клініці часто доводиться спостерігати загострення хронічного періодонтиту, симптоматика яких нічим не відрізняється від гострого періодонтиту. Диференціальний діагноз грунтується на виявленні на рентгенограмі змін, властивих тій або іншій формі хронічного періодонтиту. Лікування спочатку не відрізняється від терапії виражених форм гострого періодонтиту (створення відтоку через кореневий канал, проведення додаткового розрізу ясна за показаннями і т. Д.). Після стихання гострих явищ проводять таке ж лікування, як при хронічному періодонтит з пломбуванням каналів до або за верхівковий отвір кореня. Ця схема лікування не є вичерпною - можливі й інші варіанти.
Прогноз хронічного періодонтиту залежить головним чином від якості пломбування каналу. Повністю запломбований канал і тим більше запломбований за верхівковий отвір кореня дає підставу розраховувати на сприятливі віддалені результати - поступову ліквідацію вогнища розрідження (резорбції) кістки. Однак результати лікування слід і в цьому випадку перевіряти не раніше ніж через 9-12 міс, так як відновлення кістки відбувається дуже повільно. Для відновлення кістки після лікування околокорневой кісти розміром 1,5-2 см потрібно іноді 2-3 роки.
Лікування виявляється безуспішним, т. Е. Кістку щелепи не відновлюється, в наступних випадках: 1) канал запломбований в повному обсязі; 2) під час жування зуб відчуває підвищений тиск, що найчастіше буває при патології прикусу або відсутності протеза, коли він необхідний з метою розвантаження наявних зубів; 3) апікальний вогнище хронічного запалення має сполучення з патологічним ясенним кишенею, через який триває його інфікування, незважаючи на те що канал запломбований повністю; 4) при кісті кісткова тканина не відновлюється, якщо в сусідніх зубах стався некроз пульпи, але лікування їх не проводилося; 5) зниження загальної імунологічної реактивності (старші вікові групи).