Комп'ютерна томографія, діагностика раку передміхурової залози
Комп'ютерна томографія дозволяє виявляти зміни щільності передміхурової залози і навколишніх її тканин і органів (періпростатіческіх клітковина, насінні бульбашки, дно сечового міхура, пряма кишка), що дає можливість отримати інформацію про патологічні зміни в них і використовувати отримані дані для діагностики і вибору оптимального методу лікування . Нормальна передміхурова залоза на комп'ютерних томограмах має щільність м'якої тканини, однорідну у всіх її відділах, рівні, гладкі контури. При відсутності патологічних змін в залозі зберігаються її нормальні топографоанатомічному співвідношення з оточуючими органами і тканинами. При оцінці комп'ютерних томограм використовують такі показники: контур залози (гладкий, симетричний, асиметричний, нерівний з вузлуваті), щільність залози (гомогенна або гетерогенна), характер кута, утвореного насіннєвим бульбашкою з задньою стінкою сечового міхура (гострий або облітерований).
КТ на відміну від ехографії не відображає змін у внутрішній структурі залози, що виникають на ранній стадії розвитку раку передміхурової залози. Цей метод не дає інформації про ступінь внутріжелезістого поширення раку передміхурової залози. Варіабельність в щільності зображення залози на комп'ютерних томограмах при різних патологічних процесах (аденома передміхурової залози, рак передміхурової залози, хронічний простатит) не може бути встановлена досить надійно. Наявні спостереження про асиметричності контурів залози при внутрікапсульной локалізації раку передміхурової залози також не відрізняються достовірністю. КТ-діагноз раку передміхурової залози в значній мірі заснований на виявленні вторинних ознак злоякісності: інфільтрації стінки дна сечового міхура, облітерації кута між насіннєвим бульбашкою і задньою стінкою сечового міхура, метастазів в лімфатичних вузлах і кістках газу. В останні роки вдосконалення методу КТ з використанням швидкодіючих сканерів і тонких (до 5 мм) «зрізів» підвищило роздільну здатність методу в деталізації структур таза і дало можливість дуже швидко отримати окремі зображення, що знизило артефакти, пов'язані з рухом хворого і перистальтику кишечника. Крім того, реконструкція первинних поперечних комп'ютерних томограм в сагітальній та фронтальній площинах дає можливість отримати зображення залози в краніокаудальном напрямку і виявити поширення раку передміхурової залози на область купола і підстави сечового міхура. Все це дозволяє підвищити інформативність КТ в уточненні стадії раку передміхурової залози.
Діагностувати невеликі осередки раку передміхурової залози стадії Т1 за даними КТ неможливо. так як цим методом не фіксуються зміни щільності залози, що дозволяють диференціювати пухлину від нормальної тканини. Рак передміхурової залози стадії T2N0M0 досить великого розміру, що викликає асиметрію залози, може бути виявлений КТ. У ряді випадків клінічно діагностованого раку передміхурової залози стадій T1N0M0 і T2N0M0 при КТ вдається виявити внекапсульний поширення пухлини, що вносить корективи в точність визначення клінічної стадії раку передміхурової залози. Це набуває важливого значення при плануванні радикальної простатектомії або променевої терапії.
У ряді випадків важко диференціювати рак передміхурової залози стадій первинного вогнища Т2 і Т3, оскільки нечіткість контурів залози не завжди відповідає поза-простатичну поширенню пухлини. Характерне для стадії Т3 залучення в пухлинний процес насіннєвих пухирців діагностується на підставі асиметрії в розмірі або облітерації кута між насіннєвим бульбашкою і стінкою сечового міхура. Цей КТ-ознака має практичне значення у визначенні ступеня поширення раку передміхурової залози, оскільки при пальцевому ректальному дослідженні важко виявити патологічні зміни насінних бульбашок. В стадії Т3 на КТ-сканах видно пухлинна інфільтрація періпростатіческой клітковини у вигляді маси тяжів, що поширюються за межами залози. Поширення раку передміхурової залози на м'язові структури бічної стінки таза (внутрішня запирательная м'яз) і пряму кишку з деформацією її контурів характеризує КТ-картину раку передміхурової залози стадії Т4.
За даними КТ важко диференціювати поза- і Внутрішньоміхурове поширення раку передміхурової залози. При значному збільшенні залози в зв'язку з ростом раку передміхурової залози відбувається деформація контурів дна сечового міхура, що на КТ-сканах, виконаних в поперечної проекції, симулює внутрішньоміхурову локалізацію пухлинних мас. Втрата нормальних контурів залози і зміщення дна сечового міхура підвищують ймовірність пухлинної інфільтрації стінки міхура з поширенням процесу в його порожнину. У таких випадках діагноз підтверджується після цистоскопії і біопсії слизової оболонки сечового міхура.
Порівняння даних лімфангіоаденографіі і КТ дає підставу вважати, що вони мають однакові результати у виявленні метастазів в лімфатичних вузлах при раку передміхурової залози. Точність КТ у виявленні лімфогенних метастазів коливається в межах 70 - 86%, а лімфографії - 69 -83%. На комп'ютерних томограмах визначаються метастази в загальних, зовнішніх і внутрішніх клубових лімфатичних вузлах розміром 1,5 см в діаметрі. Перевага КТ перед лімфографією полягає в можливості виявлення метастазів в запірательних і внутрішніх клубових лімфатичних вузлах, які є найближчими до передміхурової залози лімфатичними колекторами, в які відбувається первісне метастазування раку передміхурової залози. КТ може бути використана як первинний метод в діагностиці метастазів раку передміхурової залози в лімфатичні вузли. При виявленні множинних збільшених лімфовузлів необхідність в лимфангиографии відпадає. Під контролем КТ проводиться аспіраційна біопсія тазових лімфатичних вузлів для підтвердження метастатичного процесу.
Помилково негативні результати обумовлені наявністю мікрометастазів при збереженні нормальних розмірів лімфатичних вузлів. Хибно позитивні результати причинно пов'язані з труднощами диференціації збільшених у зв'язку з реактивної гіперплазією лімфатичних вузлів від уражених метастазами лімфовузлів. Це пояснюється тим, що КТ не відображає змін у їх внутрішню структуру.
КТ має безсумнівні переваги перед стандартними рентгенологічними дослідженнями в діагностиці локального і дистантного поширення раку передміхурової залози і зменшенням в зв'язку з цим променевого навантаження на хворого. За допомогою КТ виявляється внекапсульний поширення раку передміхурової залози у 14% хворих при негативних результатах стандартних досліджень (рентгенографія кісток таза, екскреторна урографія, визначення в крові простатичної фракції кислої фосфатази [Emory Т. et al. 1983]. Поряд з цим КТ в поєднанні зі стандартними методами діагностики підвищує Виявлення поширення пухлини від 41 до 59%.
У ряді спостережень при негативних результатах КТ вдається виявити внекапсульний поширення раку передміхурової залози. Зважаючи на це КТ не може повністю витіснити методи стандартного обстеження хворого, особливо сцинтиграфию скелета, для діагностики метастазів раку передміхурової залози в кістки. Удосконалення КТ підвищить Виявлення ступеня внекапсульний поширення раку передміхурової залози при негативних результатах стандартних рентгенологічних досліджень. Цінність КТ полягає не тільки в підтвердженні внежелезістого поширення раку передміхурової залози, вже встановленого рентгенологічно, але і у визначенні ступеня поширення пухлини.
Таким чином, КТ в сукупності зі стандартними дослідженнями зменшує частоту неправильної діагностики клінічної стадії раку передміхурової залози. Використання її в діагностиці раку передміхурової залози набуває важливого значення для визначення ступеня поширення пухлини в навколишні залозу тканини і органи і тазові лімфатичні вузли, що дозволяє диференціювати стадії T3N0M0 і T4N1M0 і планувати лікування. КТ доповнює результати ехографії, забезпечує хорошу візуалізацію передміхурової залози і представляє дані про її співвідношенні з органами малого таза. На противагу цьому ехографія представляє інформацію про морфології залози і більш точно, ніж КТ, відображає її розміри. Розміри залози на КТ-сканах перевищують її фактичні розміри. Точність розмірів КТ зростає в міру збільшення залози. На противагу цьому зі зменшенням справжніх розмірів залози наростає помилка в їх визначенні при КТ. При плануванні променевої терапії визначення локалізації раку передміхурової залози по КТ більш точно, ніж при ехографії. КТ фактично вказує на ступінь внепростатіческого поширення раку передміхурової залози, що визначає масштаб променевого впливу. Специфічність КТ в діагностиці лімфогенних метастазів досить висока, так як малоймовірно, що збільшення тазових лімфатичних вузлів у хворих на рак передміхурової залози може бути пов'язано з іншими, ніж метастази, причинами. Результати КТ служать орієнтиром для аспіраційної біопсії збільшених лімфовузлів, яка підтверджує присутність в них метастазів.