Коклюш у дітей діагностика, лікування, профілактика
В останні 20-30 років зросла питома вага легких і стертих форм коклюшу у дітей, різко скоротилися частота ускладнень і рівень летальності. Таке «полегшення» клініки коклюшу перш пов'язують з масовими профілактичними щепленнями: в країнах, що розвиваються, де програми імунізації не проводяться, смертність від кашлюку у дітей досягає 4%. В цілому ж в світі щорічно реєструється близько 50 мільйонів випадків захворювання на кашлюк, з яких близько 300 000 закінчуються летально.
Діагностика коклюшу у дітей
Однією з умов ефективної боротьби з коклюшем у дітей є його рання діагностика в катаральній стадії, коли хворий найбільш контагиоз. Однак встановити діагноз коклюшу в катаральному періоді досить складно, особливо в разі атипового перебігу коклюшу у дітей у віці до 6 міс.
Під час діагностики коклюшу у дітей слід враховувати характерні для нього особливості клінічного перебігу (циклічність, пароксизмальної кашель з репризами, в'язке мокротиння і блювоту кінці нападу кашлю, типовий вигляд хворого, ранка на вуздечці мови і т.п.). Важливі також гематологічні зрушення (лімфоцитарний лейкоцитоз при зниженій або нормальній ШОЕ, які можуть зберігатися до 5 тижнів від початку захворювання), дані рентгенологічного дослідження (наявність «трикутників коклюшу» - сегментарних або полісегментарна ателектазов в легких).
Велике значення має епідеміологічний анамнез: контакт з хворим на кашлюк або з людиною, який довгий час кашляє (атиповий коклюш).
Діагностувати коклюш у дітей, особливо в його ранній стадії, допомагає бактеріологічний метод. В ході дослідження на паличку кашлюку матеріал з носоглотки збирають стерильним ватним тампоном із загнутим кінцем. Після культивації проводять бактеріоскопії і вивчають культуральні і агглютинирующие властивості підозрілих колоній зі специфічними сироватками. Мікробіологічний метод має велику цінність для діагностики коклюшу у дітей. Правда, слід зазначити, що в разі лікування антибіотиками можливість посіяти паличку кашлюку різко знижується.
З метою прискореної діагностики коклюшу у дітей може використовуватися імунофлюоресцентний метод, метод ПЛР, за допомогою яких коклюшний мікроб може бути виявлено безпосередньо в мазках слизу з носоглотки.
Прогноз при кашлюку у дітей
Останнім часом летальність при кашлюку у дітей різко зменшилася. У більшості випадків смерть від коклюшу настає у дітей у віці до 6 місяців. Причиною смерті є ускладнення пневмонією, рідше - судомні пароксизми.
Прогноз хвороби погіршується при наявності різних супутніх захворювань (туберкульоз, рахіт, гіпотрофія) та приєднання інших гострих інфекцій (грип, кір, шигельоз т.п.).
Наслідком коклюшу, ускладненого ателектазом і пневмонією, може бути бронхоектатична хвороба. У дітей, які перенесли в ранньому дитинстві важку форму коклюшу з різко вираженоюгипоксемией, зупинками дихання і судорожними припадками, згодом часто виявляються різні відхилення з боку нервово-психічної сфери: затримка психомоторного розвитку, мовні порушення, неуважність, відставання в навчанні і навіть поява великих і малих епілептичних припадків.
Лікування коклюшу у дітей
Найважливішу роль в лікуванні коклюшу у дітей відіграє правильна організація режиму хворих та нагляду за ними.
Постільний режим призначають лише при наявності лихоманки і важких ускладнень. Обов'язковій госпіталізації підлягають діти першого року життя, оскільки для них дуже важливим є кваліфікований нагляд. Хворих немовлят з важкими формами коклюшу рекомендується тримати в затемненій тихій кімнаті, як можна рідше їх турбувати, оскільки вплив зовнішніх подразників може викликати важкий пароксизм кашлю з апное.
На хворих на кашлюк дітей прекрасно діє свіжий, прохолодний, вологий повітря. Тривале перебування хворого на свіжому повітрі покращує вентиляцію легенів, кисневий обмін і, можливо, рефлекторно впливає на центральну нервову систему. Напади коклюшного кашлю при цьому стають рідше і слабкіше. Дитина в літню пору повинен проводити на відкритому повітрі більшу частину дня, а в холодні місяці року - кілька годин на добу. Взимку допускаються прогулянки хворих при температурі повітря не нижче -10 ° С. Не можна допускати переохолодження дитини, до того ж слід враховувати індивідуальну переносимість таких прогулянок. Необхідно також забезпечити постійне ретельне провітрювання приміщення, в якому знаходиться хворий на кашлюк дитина.
Харчування при кашлюку у дітей організовують з урахуванням можливої після нападу кашлю блювоти, що серйозно ускладнює засвоєння їжі. Рекомендують висококалорійну, повноцінну, концентровану, напіврідку їжу, багату вітамінами.
Годування при кашлюку у дітей (особливо грудних) слід проводити малими порціями після нападу кашлю. Після годування необхідно особливо оберігати дитину від впливу подразників, що провокують розвиток нападів кашлю (різні діагностичні та лікувальні маніпуляції, огляд зіва та ін.). При дуже частої блювоти при кашлюку у дітей необхідно парентеральне введення рідини.
У терапії коклюшу у дітей як специфічне (етіотропне) лікування застосовують антибіотики - еритроміцин, ампіцилін та ін. При цьому препаратом першого ряду вважають еритроміцин в дозі 50 мг / кг (але не більше 2 г на добу), а резервними - інші. Антибіотики також показані як стартові препарати при ймовірному діагнозі коклюшу або для запобігання його поширення.
Призначення антибіотиків в спазматического періоді захворювання не впливає на перебіг захворювання, але може сприяти звільненню організму дитини від кашлюку палички і запобігання поширенню інфекції в навколишньому середовищі. Курс антибактеріальної терапії при кашлюку у дітей триває 14 днів.
Основним завданням при лікуванні важких форм коклюшу у дітей є боротьба з гіпоксією, розвивається в результаті зниження надходження кисню через дихальні шляхи під час нападів кашлю. Першим кроком у вирішенні цього питання має бути запобігання нових нападів кашлю шляхом максимального усунення як зовнішніх, так і емоційних подразників.
З медикаментозних засобів для профілактики і зменшення нападів кашлю у дітей вводять 2,5% розчин хлорпромазину в дозі 1-2,5 мг / кг двічі на добу перед денним і нічним сном. У дітей першого року життя перевагу віддають титруватирозчину хлорпромазина, який готують з розрахунку 1 мл 2,5% хлорпромазину на 3 мл 0,25% розчину новокаїну. Крім хлорпромазина, для зменшення нападів кашлю використовують діазепам в дозі 0,3 мг / кг один раз на добу.
Дітям старшого віку діазепам (а також сальбутамол) можна призначати перорально. Дітям 2-7 років сальбутамол вводять по 1-2 мг 2-3 рази на добу, 8-14 років - по 2 мг тричі на добу.
Більшість протикашльових засобів при кашлюку малоефективні. Однак для поліпшення бронхіальної прохідності при коклюші у дітей використовують муколітичні засоби.
У разі зупинки дихання (апное) при кашлюку у дітей необхідно максимально швидко відновити прохідність дихальних шляхів. Нормальні дихальні рухи відновлюють за допомогою ритмічного натискання руками на грудну клітку і респіраторів, попередньо звільнивши ніс і ротову порожнину хворого від слизу і блювотних мас.
При частих і тривалих апное хворого на кашлюк дитини слід перевести у відділення інтенсивної терапії, в найбільш важких випадках - на штучне дихання. Крім того, таким хворим з метою нормалізації водно-електролітного балансу в ЦНС показано введення сечогінних засобів (фуросемід в дозі 1-2 мг / кг маси тіла).
Доведено, що частоту і тривалість нападів апное при коклюші у дітей зменшує введення глюкокортикоїдних гормонів, особливо гідрокортизону в дозі 5-7 мг / кг маси тіла протягом 3-5 днів. Дозу гормонів знижують поступово, оскільки швидке її зниження може призвести до відновлення апное та посилення нападів кашлю.
Однією з умов успішного проведення протиепідемічних заходів при кашлюку у дітей є рання діагностика. Ізоляцію хворого в домашніх умовах проводять в окремій кімнаті або за ширмою.
Госпіталізації підлягають діти з важкими і ускладненими формами коклюшу (особливо діти у віці до 2 років), хворі з сімей, які проживають в несприятливих побутових умовах, а також з родин, де є діти до 6 міс. які не хворіли на кашлюк. Ізоляція хворого триває до 25-го дня від початку хвороби.
Організація режиму в стаціонарі при кашлюку у дітей потребує особливої уваги. Необхідно провітрювати приміщення і проводити знезаражування носових хусток, рушників, посуду хворих. Потрібна і ретельний захист хворих на кашлюк дітей від приєднання супутньої інфекції, що є причиною загострень і ускладнень.
Профілактика коклюшу у дітей
Після контакту з хворими на кашлюк, на дітей до 7 років, раніше не хворіли на кашлюк і не щеплених проти нього, накладають карантин терміном до 14 днів з моменту ізоляції хворого. Якщо хворий на кашлюк дитина не був ізольований і спілкування з ним тривало протягом усього періоду хвороби, карантин продовжують до закінчення заразливого періоду у хворого.
У контактних нещеплених дітей доцільно проводити хіміопрофілактику коклюшу еритроміцином в дозі 50 мг / кг на добу протягом 10-14 днів. З метою профілактики кашлюку, призначення еритроміцину показано:
- при кашлюку у дітей - всім хворим в перші 3 тижні від початку захворювання для зменшення інтенсивності виділення Bordetella pertussis в навколишнє середовище;
- новонародженим дітям, які народилися від матерів, хворих на кашлюк;
- дітям з хронічними захворюваннями бронхолегеневої системи або серця незалежно від вакцинального анамнезу;
- вагітним жінкам, які страждають на кашлюк протягом 3 днів до пологів і 10 днів після них.
Внаслідок малої стійкості, у зовнішньому середовищі збудник коклюшу швидко гине, тому потреби в повній заключної дезінфекції після ізоляції хворого немає. За вогнищем встановлюють медичний нагляд. При підозрі на коклюш у дітей проводять бактеріологічне обстеження.
Коклюш у дітей: вакцини, які застосовуються для імунізації
З метою активної імунізації дітей проти коклюшу, в Україні переважно використовують цельноклеточной кашлюку вакцину - суспензію першої фази кашлюкових мікробів, знешкоджених формаліном або мертіолат. Цей препарат застосовується в асоціації з дифтерійним і правцевим анатоксином (коклюшно-дифтерійно-правцевим або АКДС, вакцина).
Як відомо, вакцина АКДП є найбільш реактогенної завдяки цельноклеточной коклюшному компоненту. Для усунення цього недоліку створена вакцина нового покоління з ацелюлярним кашлюковим компонентом - АаКДП (адсорбована ацелюлярна вакцина для профілактики дифтерії, правця та кашлюку).
АаКДП містить лише три очищені кашлюкові антигени (коклюшний анатоксин, фламентозний гемаглютинін і білок зовнішньої мембрани - пертактин), дифтерійний і правцевий анатоксини і компоненти трансляції вакцини кашлюку, адсорбовані на солях алюмінію. Вакцина виготовлена в фізіологічному розчині. Як консервант, вона містить 2-феноксиетанол (на відміну від АКДС, де в якості консерванту використовуються солі ртуті).
Згідно з Національним календарем щеплень, в Україні ацелюлярну кашлюку вакцину (АаКДП) використовують для подальших щеплень дітям, які мали поствакцинальні ускладнення після щеплення АКДС. Вакциною АаКДП також імунізують дітей з високим ризиком розвитку післявакцинальних ускладнень, перш за все тих, які мають в анамнезі перинатальну патологію з боку ЦНС.
Ревакцинацію проти коклюшу дітям 18 місяців в Україні також проводять АаКДП-вакциною.
С.А. Крамарєв. д.м.н. професор, завідувач кафедри дитячих інфекційних хвороб Національного медичного університету ім. А.А. Богомольця.