карцинома легкого
Класифікація та клінічна характеристика
Майже всі випадки первинного раку легкого (близько 95%) становлять 4 головних типи: епідермоїдний (сквамозний), аденокарцинома (включаючи бронхіолоальвео-лярні рак), крупноклеточний і дрібноклітинний (включаючи овсяноклеточний рак). Лікувальна тактика заснована на гістологічної класифікації: чи є пухлина дрібноклітинною або представлена іншим видом клітин. Дрібноклітинний рак широко діссемінірует в організмі, в той час як крупноклеточний може бути локалізованим. Епідермоїдний рак частіше зустрічається у чоловіків; аденокарцинома - у жінок. Епідермоїдний і дрібноклітинна пухлини, в типових випадках, локалізуються як центральні новоутворення; аденокарциноми і крупноклеточний рак зазвичай розвиваються у вигляді периферичних вузликів і мас. Епідермоїдний і крупноклеточная пухлини утворюють порожнини у 20-30% хворих.
Лише 5-15% випадків раку легенів розпізнають в безсимптомному періоді. Центральні ендобронхіальние пухлини викликають кашель, кровохаркання, дихання зі свистом, стридор, задишку, пневмоніт. Периферичні ураження обумовлюють біль, кашель, задишку, абсцес легені, його виникнення пов'язане з утворенням порожнин. В результаті метастазування первинного раку можуть розвинутися обструкція трахеї протікати з ускладненнями голосу, синдром Горнера. Інші прояви регіонального метастазування включають синдром верхньої порожнистої вени, випіт в порожнину плеври, дихальну недостатність. Поширення метастазів за межі грудної клітки спостерігають у 50% хворих з Епідермоїдні раком, у 80% з аденокарциномою і крупноклеточной пухлиною і понад 95% - з дрібноклітинний рак. Клінічна симптоматика залежить від наявності метастазів в головний мозок, патологічних переломів, ураження печінки і компресії спинного мозку. Пара-неопластические синдроми можуть бути першою ознакою раку легкого або його метастазування. Із загальних ознак відзначають схуднення, втрата апетиту, лихоманку. Ендокринні синдроми включають гиперкальциемію (епідермоід), синдром неадекватної секреції антидіуретичного гормону (дрібноклітинний рак), гінекей-мастей (крупноклеточная пухлина). Залучення до процесу скелетної сполучної тканини призводить до формування у хворих потовщень нігтьових фаланг пальців у вигляді «барабанних паличок» в 30% випадків (частіше при крупноклеточной пухлини) і гіпертрофічною легеневої остеоартропатіі у 1-10% (частіше аденокарцинома).
Визначення стадії захворювання (табл. 94-1)
Визначення стадій захворювання включає дві частини: 1) визначення локалізації (анатомічна класифікація) і 2) оцінка можливості хворого перенести протипухлинну лікування (фізіологічна класифікація). Крупноклеточние пухлини класифікують за міжнародною системою TNM. У цій системі об'єднані всі фактори, що дозволяють диференційовано визначити стадію захворювання: Т (Tumor - пухлина), N (Node - вузол) - залучення до процесу регіонального лімфатичного вузла і М (Metastasis - метастаз) - наявність або відсутність віддалених метастазів. Дрібноклітинні пухлини класифікують по системі, що включає 2 стадії: 1) обмежена стадія захворювання, коли процес обмежений однією половиною грудної клітини та залучені регіональні лімфатичні вузли; 2) поширене захворювання, коли пухлина дифузно проростає всі навколишні тканини. Діагностика захворювання передбачає ретельне оториноларингологічне обстеження, рентгенографію і сканує
Таблиця 94-1 TNM-класифікація раку легені, заснована на новій міжнародній системі визначення стадії захворювання
Джерело: Модифіковано, з Minna J. HPIM-13.
ПЕРВИННА ПУХЛИНА (Т)
Наявність віддалених метастазів, що мають специфічну локалізацію (наприклад, головний мозок).
КТ грудної клітини. Згідно з результатами КТ-сканограмм лікар може припустити залучення в процес лімфатичного вузла середостіння або розтягнення плеври при крупноклеточной типі раку легкого, проте точне визначення поширення процесу по середостіння вимагає гістологічного дослідження. У хворих з безсимптомною клінічною картиною рутинне радіонуклідне сканування не завжди ефективно. Якщо, за даними рентгенографії грудної клітини, є значне ураження і відсутні протипоказання до хірургічного втручання, лікар повинен обстежити середостіння. Головними протипоказаннями до радикальної хірургічної операції є: метастази, локалізовані за межами грудної клітини, синдром верхньої порожнистої вени, параліч голосових складок і діафрагмального нерва, плевральнийвипіт злоякісного генезу, метастази в протилежну легеню і гістологічний діагноз дрібноклітинного раку.
Таблиця 94-2 Схема лікування хворих на рак легені
Крупноклеточной РАК ЛЕГКОГО
Підлягає резекції (стадії I, A, IIIa і окремі поразки ТЗ N2) Оперативне лікування Радіотерапія для «неоперабельних» хворих Післяопераційна променева терапія для ураження N2 Чи не підлягає резекції (N2 і Ml) Обмежений грудною кліткою: високі дози променевої терапії (ЛТ) на область грудної клітки За межами грудної клітини: ЛТ на області, ураження яких проявляється вираженою симптоматикою; хіміотерапія для хворих з явним захворюванням, що знаходяться в задовільному стані
Дрібноклітинний рак легені
Обмежена стадія (задовільний стан хворих) Комбінація: хіміотерапія + променева терапія грудної клітини Поширена стадія (задовільний стан хворих) Комбінація хіміотерапії Симптоматичне лікування (всі стадії) Профілактична променева терапія області черепа Незадовільний стан хворих (всі стадії) Модифікована доза комбінованої хіміотерапії Паліативна променева терапія
Променева терапія при метастазах в мозок, компресії спинного мозку, литических, костнш пошкодженнях, симптоматичних, локальних ураженнях (хіміотерапія неефективна при паралічі, обструкції дихальних шляхів, кровохаркання, обумовлених на рак легені як крупноклеточной, так і дрібноклітинним типами). Своєчасна діагностика і лікування супутніх захворювань і підтримують заходи в період хіміотерапії. Заохочення припинення куріння
Джерело: Minna J. HPIM-13.
ЛІКУВАННЯ (табл. 94-2)
1. Хірургічне втручання проводять у хворих з локалізованою формою пухлини і крупноклеточной на рак легені, проте більшість спочатку думають про можливість «рятівною» резекції, радикально усуває метастази.
2. Одиночний легеневий вузол: аргументи на користь резекції: куріння сигарет, вік старше 35 років, відносно велика (> 2 см) ураження, відсутність кальцифікації, симптоми ураження грудної клітини і зростання пухлини в порівнянні з колишніми рентгенограммами грудної клітини.
3. У випадках крупноклеточного, що не підлягає резекції раку легені, мета-стазірованія процесу або відмови від хірургічного втручання пропонують променеву терапію; хоча немає одностайності щодо нерадикальної хірургії або додаткової хіміотерапії.
4. Дрібноклітинний рак. Стандартний метод лікування - комбінована хіміотерапія; ефект після 6-12-тижневого застосування зумовлює середню і велику тривалість виживання.
5. При бронхіальній обструкції застосовують лазерне опромінення через брон-хоскоп, щоб викликати облітерацію пухлини.
На час встановлення діагнозу лише 20% хворих мають локалізовану форму пухлини. Навіть в разі відсутності метастазів, протягом повних 5 років виживають лише 30% чоловіків і 50% жінок; ці показники не змінилися за останні 20 років.
(Довідник Харрісона по внутрішніх хворобах)