карцинома легенів
Карцинома легенів - одна з найчастіших причин смерті від злоякісних пухлин, як у чоловіків, так і у жінок. Особливо важливо, що смертність від карциноми легені неухильно зростає і не має тенденції до стабілізації.
Причини карциноми легенів
Основний етіологічної причиною в патогенезі карциноми легені залишається тютюновий дим. Навіть пасивне куріння, яке виявляється в 25% випадків виникнення карциноми легені у некурящих, може збільшити ризик розвитку захворювання з 35 до 50% серед некурящих.
Карцинома легені може бути підрозділена на чотири основних клітинних типу: аденокарциному, плоскоклітинний рак, дрібноклітинний і крупноклеточний рак.
Аденокарцинома - найбільш часта форма раку легкого (50%). Аденоми зазвичай розташовуються на периферії і не завжди пов'язані з курінням. За гістологічною структурою аденокарцинома підрозділяється на ацинарну, папілярну, Бронхоальвеолярний форми. Бронхоальвеолярний рак може відбуватися як з одиночного вузла легкого, так і з дифузного інфільтративного процесу. Може бути двостороннім. Їх прогноз зазвичай гірше, ніж при інших аденокарцинома. Інші форми аденокарциноми, як правило, виникають на місці попереднього запалення легкого, дозволив інфільтратів, гранульом, на місці туберкульозного процесу. В даному випадку прогноз краще, ніж для інших форм аденокарциноми.
Сквамозноклеточная карцинома займає друге місце за поширеністю (30%) серед форм раку легкого. Її поява майже завжди пов'язують з тютюновим димом. Ці карциноми розташовуються центрально, ростуть усередину головного бронха і легеневої паренхіми, вражають регіонарні, медіастинальні лімфатичні вузли і вузли воріт легкого.
Великоклітинна карциному відносять до периферичної раку легені. Він швидко вражає паренхіму легені і має тенденцію до раннього метастазування.
Дрібноклітинний карциному діагностують за допомогою електронної мікроскопії за наявністю цитоплазматических нейросекреторну гранул. Ці новоутворення майже завжди нерезектабельних і мають тенденцію до раннього метастазування в печінку, головний мозок, кістки скелета і наднирники.
Бронхолегеневої карциноїд відноситься до низькодиференційованих пухлин, також містить нейросекреторні гранули та може продукувати пептидні гормони. Атипові карціноіди мають множетсвенние мітози і можуть метастазировать в регіонарні лімфовузли в 10-15% випадків. Загалом, карціноіди бронхіального походження прогностично більш сприятливі, ніж інші форми карциноми легені. При першій стадії п'ятирічне виживання становить 95%.
Симптоми карциноми легені
Рак може бути вперше виявлений як безсимптомно протікає новоутворення легенів при рутинній оглядової рентгенографії грудної клітини. Однак більшість хворих мають симптоми, які можна пов'язати з карциномою легені. Центральний рак легені може викликати кашель, стридор, задишку, кровохаркання, задишка, біль у грудях. Периферичний рак часто проявляється плевральними болями і болями в поперечно мускулатури. Сквамозноклеточний рак може піддаватися розпаду з утворенням абсцесу. Залучення до процесу поворотного горлового нерва викликає захриплість. Пухлини, що виникають із внутригрудной фасції верхівки легені (рак Панкоста) можуть вражати восьмий шийний і перші грудні нерви, симпатичний стовбур, що викликає болі в руці або плечовому поясі, розвиток синдрому Горнера (енофтальм, птоз, міоз, мідріаз, ангидроз на стороні поразки) . Скупчення випоту в плевральній порожнині викликає диспное і аритмії. Залучення до процесу правого кореня легені та середостіння тягне до розвитку синдрому верхньої порожнистої вени. Це характеризується плетори, розширенням вен руки і шиї, набряком обличчя, шиї, рук. Розвиток паранеопластического синдрому більш характерно для дрібноклітинною карциноми легені. Він проявляється гіперкальціємією, нейропатией, міопатією, гіпертрофічною легеневої остеоартропатіей за рахунок ектопічеського синтезу ПТГ, АКТГ, антидіуретичного гормону, кальцитоніну.
Діагностика і визначення стадії раку
Визначення клінічної стадії злоякісного новоутворення легкого має важливе значення для оптимального вибору тактики лікування. Загальноприйнята класифікація карциноми легені за системою TNM.
Діагностика раку легкого починається з виконання оглядової рентгенографії грудної клітини. Новоутворення може виглядати як одиночний відокремлений вузол, пневмонічний інфільтрат, затемнення в області кореня легені. При виявленні солитарного вузла в легкому завжди необхідно намагатися вивчити попередні знімки легень. При наявності такого ж освіти схожих розмірів на попередніх знімках робить діагноз рак легенів малоймовірним. Підйом купола діафрагми, наявність плеврального випоту - тривожні симптоми, асоційовані з неоперабельний пухлиною. КТ стає неоціненною підмогою для визначення клінічної стадії. Вона може виявити розширення кореня легені, збільшення вузлів середостіння, ураження печінки та наднирників метастазами. Однак жоден пацієнт не повинен бути визнаний неоперабельним тільки за даними КТ без гістологічного дослідження. Бронхоскопія дозволяє виявити і визначити протяжність поразки ендобронхіального раком. Біопсія бронхів, використання соскобов цітощеточкой, промивних вод дозволяє підтвердити діагноз гістологічно.
Лікування карциноми легені
Визначення операбельности пухлини
Так як оперативне втручання вважається основним видом лікування при карциномі легені, необхідне точне визначення показань і протипоказань до операції.
- Наявність віддалених метастазів.
- Злоякісне ураження плеври або наявність плеврального випоту пухлинного генезу.
- Поразка лімфатичних вузлів на протилежному боці або поза області грудної клітини.
- Залучення до процесу гортанного нерва.
До відносних протипоказань можна віднести тяжке порушення функції легенів, T4 і N2 стадії.
Хірургічна тактика при карциномі легені
Оптимальне хірургічне лікування повинно включати повне видалення пухлини в здорових тканинах з максимальним збереженням функціональної легеневої паренхіми. Найчастіше виконують операцію лобектомія. Сегментекомію і клиноподібну резекцію легені найкраще виконувати при локалізації пухлини в першому сегменті, а також у пацієнтів з обмеженим легеневим резервом. Але в порівнянні з Лобектомія характерний досить високий відсоток локальних рецидивів. Резекція легені може доповнюватися лімфаденектоміей. Але, незважаючи на висічення медіастинальної лімфатичних вузлів і підвищення точності діагностики, виживаність пацієнтів суттєво не збільшується.
Результати хірургічного лікування карциноми легені
Оптимальним лікуванням при першій стадії раку легені вважається лобектомія. Також на цій стадії можливе виконання сегментарної і клиноподібної резекції легкого, у хворих з обмеженим легеневим резервом. Але як було сказано вище, спостерігається досить високий відсоток рецидивів. При першій клінічній стадії карциноми п'ятирічне виживання становить 70-85%. Гістологічна структура пухлини не робить на показники виживаності у даної підгрупи хворих.
Пацієнти з другої стадією мають п'ятирічну виживаність 40-50%. Для зменшення кількості рецидивів після операції показано проведення сеансів променевої терапії. Але суттєвого впливу такого підходу на виживання немає.
Для пацієнтів з 3А стадією при Т3N0М0, якщо пухлина залучає грудну клітку, показано виконання резекції легені і грудної стінки. Така тактика вважається найкращою, вона забезпечує п'ятирічну виживаність до 40%. Але при N2 стадії і залученні грудної стінки виживання знижується до 25-30%. Виконана резекція при Т3 стадії, коли задіяно середостіння. має значно гірший прогноз. Тільки 9% таких хворих досягають п'ятирічної позначки. Операбельність хворих при N2 стадії ставиться під сумнів. Якщо випадково виявленні N2 стадії під час проведення торакотомії (раніше отримані дані КТ негативні), перевага віддається резекції легені з повним видаленням лімфатичних вузлів. У цих хворих п'ятирічне виживання може скласти 25%.
Тактика при дрібноклітинною карциноме легкого