Інтимне прикріплення і істинне прирощення плаценти
Інтимне прикріплення і істинне прирощення плаценти. Клініка, тактика лікаря.
Кровотеча в послідовно періоді може бути обумовлено більш пліт-ним, ніж в нормі, прикріпленням плаценти до стінки матки. Розрізняють дві форми патологічного прикріплення плаценти: щільне прикріплення (placenta adhaerens) і її приріст (р1аcenta accreta). Щільне прикріплення від-ходить внаслідок атрофії губчастого шару відпадає оболонки, розташованої між м'язової стінкою матки і плацентою, і зустрічається в середньому в 0,69% випадків. Приріст плаценти являє собою таке прикріплення її до стінки матки, коли між м'язовим шаром і ворсинками хоріона відсутня Губча-тий шар децидуальної оболонки і ворсини досягають м'язового шару матки і навіть проникають в нього. Приріст плаценти зустрічається вкрай рідко: 1 випадок на 24 000 пологів. Приріст плаценти спостерігається майже виключи-тельно у повторнородящих.
Деякі акушери виділяють ще 2 варіанти збільшень плаценти: врастил-ня плаценти (placenta increta) і проростання плаценти (placenta percreta), кото-які розрізняються тільки по глибині проростання ворсин в товщу міометрія. Це не має ніякого практичного значення. Р1acenta percreta проростає наскрізь стінку матки і може призвести до розриву її з відповідною клінічною картиною кровотечі в черевну порожнину. Вростання і проростання плаценти відносяться до надзвичайно рідко зустрічається патології.
Етіологія і патогенез. Причини щільного прикріплення і при-рощення плаценти обумовлені одними і тими ж факторами, які можна розділити на наступні групи: 1) залежні від структурно-морфологич-ських змін в ендометрії і міометрії після операцій або запальних-них процесів; 2) пов'язані з порушенням ферментативного рівноваги в системі гіалуронова кислота-гіалуронідаза між ворсинами хоріона і децидуальної оболонкою; 3) зумовлені патологією розташування пла-центи.
Щільне прикріплення або прирощення плаценти може бути повним, якщо плацента на всій площі прикріплена до свого ложа, і частковим, якщо плацента тільки на якійсь ділянці має тісний зв'язок з плацентарної майданчиком. У першому випадку спонтанного кровотечі не буває. У другому -кровотеча починається і може бути вельми рясним, якщо плацента на якійсь ділянці починає відшаровуватися від плацентарної площадки, що призводить до розтину межворсінчатих пространстрв, заповнених материнською кров'ю.
Клінічна картина . Щільне прикріплення плаценти прояв-ляется або кровотечею в III періоді пологів (часткове щільне прикріплення або прирощення), або відсутністю ознак самостійного відділень-лення плаценти при наявності сутичок (повне щільне прикріплення або прирощення).
У першому випадку ретельне спостереження за породіллею в III періоді пологів дозволяє виявити почалося кровотеча при відсутності ознак відділень-лення плаценти. Кровотеча може бути помірним або відразу набуває профузний характер. Ступінь його багато в чому визначається площею плацентар-ної площадки, з якої плацента втратила зв'язок, а також станом нервово-м'язового апарату матки і коагуляційних властивостей крові. Реакція організму залежить від кількості втраченої крові і стану породіллі до початку кро-вотеченія (наявність гестозу, соматичних захворювань, ускладненого перебігу пологів, анемії).
Повний щільне прикріплення або прирощення плаценти можна запідозрити, якщо протягом 30 хв після народження дитини відсутні ознаки відділення плаценти і немає кровотечі.
Діагностика. Розпізнавання форм патологічного прикріплення плаценти можливо лише під час операції лайка відділення плаценти, показу-нями до якої служать: 1) відсутність ознак відділення плаценти без кровотечі через 30 хв після народження дитини; 2) відсутність ознак відділення плаценти при почався кровотечі, як тільки крововтрата досягне 250 мл.
Ручне входження в порожнину матки виробляють під внутрішньовенним знеболити-ням. Одночасно з початком операції приступають до крапельному вливання глюкози або кристалоїдних розчинів і скорочують матку засобів. При щільному прикріпленні плацента легко відділяється від стінки матки. У разі збільшення - плаценту (або частина її) не вдається відокремити від матки. У цій ситуації, щоб уникнути посилення кровотечі і травматизації м'язового шару матки, необхідно припинити всі спроби відділення плаценти, бо уста-новлено діагноз: Placenta accreta. Необхідно терміново переходити до череворозтину і видалення матки паралельно з проведенням інфузійно-трансфузійної тера-ПІІ, обсяг якої залежить від ступеня крововтрати.
Обсяг фізіологічної крововтрати відповідає кількості крові в меж-ворсинчастий просторах і дорівнює 250 мл. Прикордонна крововтрата НЕ переви-щує 0,5% від маси тіла і приблизно дорівнює 400 мл. Така крововтрата легко переноситься жінками. При крововтраті 500-1000 мл включаються механізми компенсації, адаптують організм хворий до крововтрати. Крововтрата сви-ше 1000-1200 мл загрожує зривом компенсаторних можливостей і розвитком геморагічного шоку. Своєчасно розпочата інфузійна терапія служить про-профілактику шоку.
Кровотеча в III періоді пологів, пов'язане з аномаліями прикріплення плаценти, слід диференціювати від кровотечі, обумовленого задер-жкой або обмеженням відокремилася плаценти. Причиною затримки в матці відокремилася плаценти є недостатня скорочувальна активність міометрія і недостатність м'язів черевного преса, чому сприяють переповнений через парез сечовий міхур, перерозтягнення матки (круп-ний плід, багатоводдя, багатоплідність), передчасні або запізнілі ро-ди, первинна та вторинна слабкість пологової діяльності, перевтома породіллі, швидке розродження оперативним шляхом, а також слабораз-кручені м'язи черевного преса і в'яле стан передньої черевної стін-ки. Обмеження плаценти може відбуватися внаслідок спазму в області трубного кута або внутрішнього зіву матки. Причиною подібних станів зазвичай є нерівномірне скорочення матки внаслідок її грубого мас-сажа, несвоєчасної спроби вичавлювання посліду по Кредо-Лазаревичу, потягування за пуповину. Такі необгрунтовані дії порушують фізіо-логічний ритм і силу поширення послідовно скорочень маткової мускулатури, призводять до судорожному скорочення окремих груп м'язів, нерівномірного відділенню частин плаценти і в кінцевому підсумку - кровоте-ню.
У тих випадках, коли відбувається обмеження плаценти в області трубного кута, при огляді живота визначається випинання, відокремлене перетяжкой від іншої частини тіла матки. При відокремилася плаценті і обмеженні її в результаті спазму циркулярної мускулатури внутрішнього зіву матка набуває форми пісочного годинника. Якщо відбулося відділення плаценти, але послід без ущемити-лення затримався в порожнині матки, матка має форму і всі ознаки відділі-ня плаценти.
У разі утиску посліду в області трубного кута або внутрішнього зіву матки породіллі вводять спазмолітики і під внутрішньовенним наркозом вироб-дять спробу виділення посліду по Кредо-Лазаревичу. Якщо вона виявляється неефективною, відразу ж приступають до ручного видалення посліду.
При затримці плаценти, що відокремилася і компенсованій крововтраті необ-ходимо після катетеризації сечового міхура запропонувати жінці тугіше, а при неефективності спроби - виділити послід за допомогою методу Абуладзе чи Кредо-Лазаревича. Найбільш щадним є метод Абуладзе, забезпечувала-ющій активацію всіх сил, що виганяють. Він особливо ефективний у повторнородя-чих, що мають в'ялу черевну стінку. При сильній кровотечі, а також при відсутності переконливих ознак відділення плаценти показано термінове ручне видалення посліду.
Народжений або штучно виділений послід ретельно оглядають, починаючи з материнської сторони. Поверхня плаценти повинна бути гладкою, колір її сірувато-синій, вона покрита тонким шаром децидуальної оболонки. При наявності дефекту плацентарної тканини цю ділянку плаценти відрізняється темно-червоним забарвленням з нерівними краями. Оглядаючи плодову сторону плаценти, звертають увагу на кровоносні судини, які зазвичай не заходять за край плаценти. Якщо судини переходять за край плаценти, а оболонки в цьому місці відірвані, можна припустити, що була додаткова часточка, яка задер-тулилася в матці. У разі затримки частин плаценти або більшої частини обо-лочек, а також при підозрі на їх затримку негайно виробляють обсле-нання порожнини матки, видалення затрималися в ній елементів посліду і кров'яних згустків. Закінчується операція парентеральним введенням скор-щающую матку засобів.