Хронічний гнійний епітимпаніт
Головна | Про нас | Зворотній зв'язок
Це форма хронічного гнійного середнього отиту, при якій патологічні зміни локалізуються переважно в надбарабанном просторі і соскоподібного відростка, перфорація розташовується в ненатягнутій частині барабанної перетинки.
Дана форма хронічного гнійного середнього отиту характеризується більш агресивним, в порівнянні з мезотімпаніта, плином. Розвивається карієс кісткових стінок аттика, адітуса, антрума і клітин соскоподібного відростка. Крім того, при епітимпаніті в більшості випадків формується холестеатома, що викликає деструктивні зміни кісткових структур середнього вуха. Холестеатома - пухлиноподібне утворення виникає і розвивається в порожнинах середнього вуха на тлі хронічного, деструктивного процесу, що типово для епітімпаніта. Механізм утворення холестеатоми пов'язаний з вростанням епідермісу шкіри зовнішнього слухового проходу в порожнині середнього вуха, де і формується пухлиноподібнеосвіта з концентрично розташованих шарів епітелію. Холестеатома складається з щільної оболонки і скупчення епідермальних мас, просочених холестери-ном. Процес триває роками, утворюючи пухлиноподібнеосвіта великих розмірів. Поступово холестеатома заповнює аттик і антрум і руйнує своїм тиском навколишнє кістка, нерідко досягаючи оболонок мозку, руйнуючи капсулу лабіринту, стінку каналу лицевого нерва. Все це може призвести до тяжких ускладнень, в тому числі і внутрішньочерепних.
Скарги. Зазвичай хворі скаржаться на, виражене зниження слуху, гнійні виділення - з вуха з запахом, іноді з домішкою крові, головний біль в області скроні, запаморочення під час протирання вуха.
Отоскопія. У слуховому проході скупчення гною, зеленувато-жовтого забарвлення, густого, з гнильним еапахом, іноді з домішкою холестеатомний мас. Перфорація розташована в ненатягнутій частині перетинки, і її край доходить до кісткового краю рамки, куди входить ця частина перетинки. Може бути виявлена і деструкція кісткової стінки верхнього відділу барабанної порожнини - надбарабанного поглиблення (аттика). У більшості випадків перфорація може охопити і частина натягнутого відділу барабанної перетинки. Крім густого гнійного секрету, бувають видно грануляції, поліпи і холестеатомние маси білуватою забарвлення (рис. 223).
Мал. 223. Перфорація барабан-ної перетинки при епітімпа-ните.
Коли деструктивний процес в кістки поширює-ся на горизонтальний (зовнішній) напівкружних канал (його ампула, близько розташована по відношенню до вхо-ду в печеру) відбувається контакт гнійних мас зі стін-кою оголеного перетинкового лабіринту. У цих слу-чаях в момент видалення гною хворий може відчувати запаморочення, нудоту, втрачати рівновагу, що свиде-ність про руйнування кісткових стінок внутрішнього вуха.
Холестеатома зростає повільно, ексцентрик-но збільшуючись в обсязі і руйнуючи на своєму шляху все тканини аж до щільної, компактної кістки вушного лабіринту (ріс.224). Виявлена холестеатома є підставою для показань до хірургічного лікування.
Ріс.224. Схема освіти холестеатоми.
1.Ретракціонний кишеню; 2.Епітімпанум; 3.Ліцевой нерв; 4.Холестеатома.
Лікування. Головним чином хірургічне, спрямоване на санацію гнійного вогнища в середньому вусі і попередження ускладнень. Консервативне лікування може проводитися під час загострення епітімпаніта, але тільки як підготовка до хірургічного лікування. Консервативне лікування включає видалення гнійного секрету, вплив на слизову оболонку з метою зменшення і припинення гноеобразованія, а також очищення від некротичних мас порожнин середнього вуха. Для цього шляхом промивання порожнин середнього вуха через спеці-ву канюлю вводять розчини ферментів (хімопсін, хімотрипсин), антибіотиків, спиртові розчини борної кислоти (рис. 80). В даний час широко використовують вушні краплі, які представляють собою розчин антибіотика в комбінації з кортикостероїдами (Отофа, ціпромед, Нормакс, Кандибіотик).
Поліпи і грануляції, що виходять через перфорацію в зовнішній слуховий прохід, видаляють під місцевим знеболенням спеціальними мініатюрними щипцями і дротяними петлями.
Операція, яка показана при епітимпаніті, називаються ється радикальної або общеполостная (рис. 225). Її мета - видалити патологічно змінену слизову оболонку і кістка з усіх відділів середнього вуха, створити в соскоподібного відростка єдину «загальну» порожнину, вклю-чающие в себе зовнішній слуховий прохід, барабанну порожнину і порожнину в соскоподібного відростка після тщатель-ного вискоблювання осередків.
Ріс.225. Радикальна операція на вусі.
Внаслідок радикальної опе-рації і деструктивних змін звукопроводящего ап-Параті порушується в значній мірі слухова функція. Тому поряд з сануючою операцією при епітимпаніті проводиться комплекс пластичних вме-шательств, що позначаються як «тимпанопластика». Заду-ча тимпанопластики - відновити звукопередающую систему середнього вуха за рахунок створення штучної барабанної перетинки і в ряді випадків штучної ланцюга кісточок. Залежно від ступеня руйнування звукопроводящей системи середнього вуха застосовуються різні типи тимпанопластики (ріс.226).
Ріс.226. Типи тимпанопластики (I-IV) по Вульштейну.
Тимпанопластика - операція, що передбачає відновлення ланцюга слухових кісточок в разі їх повної або часткової втрати в ході запального процесу з одночасним закриттям дефектів і відновленням барабанної перетинки. Показаннями до операції можуть стати такі захворювання: хронічний гнійний середній отит (поза періодом загострення), адгезивний середній отит, сухий перфоративного середній отит, фиброзирующий середній отит, тимпаносклероз, ателектаз барабанної порожнини, а також стану після травматичних ушкоджень середнього вуха, аномалії розвитку середнього вуха . Тимпанопластика має на увазі відновлення дефекту ланцюга слухових кісточок, тобто оссікулопластіку, і відновлення цілісності барабанної перетинки, тобто мірінгопластіка. В даний час використовуються готові протези слухових кісточок з біосумісних матеріалів (титан, пластіпор, кераміка). Крім готових протезів отохирурги використовують аутотрансплантат (аутонаковальня, хрящ вушної раковини, кортикальну кістка). Як трансплантатів барабанної перетинки найчастіше служать хрящ козелка і фасція скроневої м'язи. Після цієї операції у пацієнта може покращитися слух і можливе поліпшення якості життя через те, що не турбують виділення з вуха і хворий може собі дозволити потрапляння води в вухо. Операцію можна проводити як під місцевою анестезією, так і під загальним знеболенням.
Тимпанопластика виконується за допомогою операційного мікроскопа і мікрохірургічних інструментів (ріс.227). Як клаптя, що заміняє барабанну перетинку, використовують фасцію скроневої м'язи, надхрящницу і інші тканини. Наявні дефекти слухових кісточок замінюються протезами слухових кісточок з аутокістки або штучних матеріалів (ріс.хх). У слу-чаях раннього виявлення епітімпаніта, при незначний-них руйнування кістки і досить добре зберігши-шейся слухової функції середнього вуха вдаються до ща-дящім методам хірургічних втручань: оперують через слуховий прохід, використовуючи хірургічний мікроскоп.
Ріс.227. Тимпанопластика виконується з використанням операційного мікроскопа.