Хронічний гемодіаліз, хронічна ниркова недостатність
Гемодіаліз є одним з важливих досягнень нефрології, завдяки якому проблема успішної терапії хронічної ниркової недостатності (ХНН) стала розглядатися не тільки в теоретичному, але і в практичному аспекті. Перевага цього виду лікування ХНН настільки очевидно, що, незважаючи на невирішеність багатьох теоретичних питань, він активно впроваджується в широку клінічну практику. Число діалізних центрів в Європі з 1966 по 1973 рік збільшилася з 100 до 508, а кількість хворих, які лікувалися діалізом, досягло 18 750 (Franz, 1973). Хронічний гемодіаліз займає велике місце в плані підготовки хворого до трансплантації нирок. Вирішити практичне питання успішної пересадки нирки - значить вирішити в першу чергу питання адекватного хронічного гемодіалізу.
У зв'язку з цим до хронічного гемодіалізу пред'являються особливі вимоги, докорінно відрізняють його від гострого. Стало очевидним, що з досвіду лікування гострої ниркової недостатності за допомогою апарату «штучна нирка» в хронічний гемодіаліз можна беззастережно перенести тільки саму ідею екстракорпорального очищення, інші ж досягнення слід використовувати дуже обережно і з застереженнями.
Особливі вимоги пред'являються до вирішення завдань-показань і протипоказань до хронічного діалізу, до апаратури, способу підключення хворого до апарату, організації роботи обслуговуючого персоналу, тактиці лікування хворого.
Наш досвід лікування хворих, які страждають хронічною нирковою недостатністю, за допомогою апаратів «штучна нирка» дозволяє розглядати цю проблему з точки зору терапевта-нефролога, що займається питаннями раціональної терапії екстракорпоральним гемодіалізом.
Розглядаючи хронічний гемодіаліз як один з ефективних методів лікування уремії, необхідно сказати, що він не ліквідує ХНН. З одного боку, не завжди вдається призупинити прогресування важких ускладнень ХНН, з іншого - додаються порушення, специфічні тільки для гемодіалізу (крововтрати, ускладнення шунта і фістули, виснаження хворого через диализатор, психологічні стресові моменти і т. Д.) Високий рівень розвитку техніки дозволив ліквідувати цілу серію апаратурних ускладнень. У той же час ряд проблем поки що потребує теоретичної розробки.
Роль нирок як ендокринного органа розкрита не повністю. В даний час відомо, що нирка продукує ренін, еритропоетин і є місцем кінцевого перетворення вітаміну D в активну форму (1,25-2, ОН-холекальциферол). Однак до сих пір не встановлено, в якій мірі інкреторна функція нирок може бути компенсована організмом. Як було сказано вище, двостороння нефректомія дозволяє усунути гіпертензію, пов'язану з надмірною продукцією реніну пошкодженої ниркою. Роль ниркового еритропоетину в генезі недокрів'я при хронічній нирковій недостатності також поки ще потребує суттєвого уточнення. Більш того, створюється враження, що навіть підвищена продукція еритропоетину істотно не покращує показники еритропоезу, а у хворих з билатеральной Нефректомія анемія не прогресує (Naetsu. Wittek, 1968; Mirandu. Murphy, 1969; Shaldon, і ін. 1971). З часу попереднього повідомлення Brickman і ін. (1972) про благотворний вплив 1,25-2, ОН-холекальциферолу на регресію ознак остеодистрофії пройшло вже кілька років, але відомостей, що підтверджують ці дані, в літературі поки ще немає (Fiaschi і ін. +1975 ). Отже, пошук незамінних речовин, інкретіруемих ниркою, і розробка раціональної замісної терапії тільки починаються і поки ще не ясно, до якого висновку дійдуть дослідники в найближчі роки. Думка про те, що нирка є абсолютно незамінним інкреторну органом, потребує більш вагомих доказів, без яких терапія ХНН не може бути конкретною і цілеспрямованою.
Не менш важливим є питання, які з багатьох продуктів катаболізму, виявлені в організмі хворих при хронічній нирковій недостатності, є найбільш значущими в прогресуванні симптомів уремії і в першу чергу підлягають видаленню. Зіставлення клінічних симптомів і біохімічних показників уремії у хворих, які перебувають на так званому стандартному режимі діалізної терапії (24-30 годин діалізу в тиждень на діалізаторі типу Kiil), дозволили встановити, що адекватність лікування не залежить від рівня креатиніну і сечовини (Barbed і ін. 1975). Є прямо пропорційна залежність між відсотком зниження сечовини і креатиніну після діалізу і ознаками синдрому порушеного рівноваги. Babb і ін. (1972) вперше висловили думку про те, що уремічна інтоксикація швидше викликається невідомими речовинами молекулярною вагою від 300 до 1500, а не низькомолекулярними метаболітами, типу креатиніну і сечовини. На думку Giovannetti і Barsotti (1975), токсичною речовиною при уремії, ймовірно, слід вважати метілгуанідін. Виходячи з теорії «середньомолекулярних токсичних речовин», була розроблена стратегія подальшого удосконалення процесу гемодіалізу (Babb і ін. 1971): зниження швидкості обміну діалізірующего розчину і збільшення площі діалізірующей поверхні з високою проникністю мембрани. Варіюючи час діалізу, можна домогтися, про одного боку, максимального видалення токсичних продуктів уремії, з іншого, значного зменшення частоти побічних ускладнень на діалізі. Перші діалізатори, створені за цим принципом, добре себе зарекомендували в клініці (Giovannetti u. Barsotti, 1975). Існує цілий ряд і інших гіпотез. Однак, ні одну з них не слід приймати як догму і подальші наукові пошуки в цьому напрямку дозволять обґрунтувати теоретичні передумови розробки найбільш оптимальних варіантів діалізаторів та режимів гемодіалізу.
Не менш важливим є питання розробки достовірних критеріїв оцінки його гемодіалізної терапії. Виживання хворих на діалізі, як згадувалося вище, залежить в основному, від ступеня вираженості ХНН і її ускладнень. Оцінка адекватності гемодіалізів на підставі вивчення провідності по нервовому волокну, як одного з об'єктивних ознак периферичної нейропатії, не задовольняє клініцистів, оскільки не зовсім ясно взаємовідношення між електрофізіологічними дослідженнями і клінічними проявами нейропатії. До того ж прогресування даного ускладнення залежить від багатьох факторів, включаючи дегідратацію, гепатити та інші інфекції (Barber і ін. 1975). Дані електроенцефалографії більш вірогідно відображають адекватність гемодіалізу (Millora і ін. 1972). Однак є приклади значного спотворення електроенцефалограм іншими факторами, особливо при розвитку діалізної деменції (Rudolph і ін. 1973).
Таким чином, для успішного розвитку проблеми гемодіалізу необхідна глибока всебічна розробка патогенезу ХНН і її ускладнень. Є всі підстави припускати, що найближчим часом хронічний гемодіаліз займе провідне місце серед методів терапії хронічної ниркової недостатності.