Гострий гнійний плеврит
Гнійні плеврити є вторинними захворюваннями, частіше вони ускладнюють запальні захворювання м'яких - крупозную або постгріппозной пневмонію. Разли сподіваються пара- і метапневмонические гнійні плеврити. Парапневмонічних плеврити ускладнюють пневмонію в момент її розпалу, а метапневмонические або постпневмо-ппческіе плеврити виникають після дозволу пневмо нии. Метапневмоніческіе плеврити зустрічаються частіше, ніж парапневмонічних, і при них частіше розвивається серозно-гнійна або гнійна ексудація.
Інфікування плевральної порожнини може статися лімфогенним або гематогенним шляхом з позалегеневих вогнищ гнійної інфекції (гнійний апендицит, гнійний холецистит, панкреатит, заочеревинні флегмони та ін.). Подібне інфікування спостерігається рідше, воно починається з освіти серозного випоту, який переходить потім в серозно-гнійний і гнійний. Найбільш частою причиною гнійних плевритів є гострий абсцес легені. Інфікування плевральної порожнини при цьому відбувається лімфогенним шляхом або внаслідок прориву абсцесу в плевральну порожнину з утворенням піопнев-моторакса. Первинний гнійний плеврит виникає при проникаючих пораненнях грудної клітки.
Гострий гнійний плеврит ділять за походженням на первинний і вторинний; за поширеністю процесу-на вільний (тотальний, середній, невеликий) і осумкований (однокамерний, багатоінсценує, междолевой); за характером ексудату - на гнійний, гнильний, гнійно-гнильний.
Клінічна картина захворювання складається з: 1) симптомів основного захворювання, що послужило причиною плевриту; 2) ознак гнійної інтоксикації; 3) симптомів, обумовлених накопиченням рідини в плевральній порожнині.
Хворі гнійним плевритом скаржаться на болі в боці, кашель, відчуття тяжкості або повноти в боці, утруднене дихання, неможливість глибоко вдихнути, задишку, підвищення температури тіла, слабкість. Болі в грудній клітці більше виражені на початку захворювання, носять колючий характер, а в міру поширення запалення і накопиченняексудату слабшають, приєднується відчуття тяжкості або повноти в боці. Поступово наростає задишка. Кашель, як правило, сухий, а при вторинному плевриті на грунті пневмонії або абсцесу легені - з мокротою слизового або гнійного характеру, іноді з великою кількістю гнійного мокротиння. При приєднанні плевриту до основного захворювання змінюється характер кашлю, він стає більш наполегливою, болісним, більше турбує ночами, може носити нападоподібний характер, посилюється в положенні на хворому боці.
Задишка може бути вираженою, посилюється, як і болю, при положенні хворого на здоровому боці. Тому хворі змушені лежати на хворому боці, що полегшує дихання і зменшує біль у грудях.
Температура тіла підвищується до високих цифр (39 - 40 ° С), носить постійний або гектический характер. Частота пульсу досягає 120-130 в хвилину, що визначається як гнійної інтоксикацією, так і зміщенням серця і судин середостіння в здорову сторону внаслідок накопиченняексудату.
Прорив абсцесу легкого, розташованого під плеврою, з надходженням гною і повітря в плевральну порожнину супроводжується плевральним шоком. Прориву гною передує сильний болісний безперервний кашель, який завершується появою різкої, як «удар кинджалом», болі в боці. Хворий не може глибоко зітхнути, обличчя стає блідим, шкіра покривається холодним потом. Пульс частий, наповнення його слабке, артеріальний тиск знижується. Через вираженого болю дихання стає поверхневим, частим, з'являється акроціаноз, наростає задишка. Причиною важкої картини захворювання є роздратування плеври, що викликає больову реакцію, здавлення легені гноєм і повітрям, зміщення органів середостіння в здорову сторону з порушенням діяльності серця. Після стихання гострих явищ, виведення хворого з шоку розвивається стан інтоксикації, більш важкою, ніж при мета- і парапневмонічних емпіємах плеври.
При збиранні анамнезу захворювання, враховуючи вторинний характер гнійного плевриту, слід з'ясувати порушення в перебігу основного захворювання: поява болю в боці, зміна характеру кашлю, поява труднощі при вдиху, підвищення температури тіла, наростання слабкості, нездужання або поява різких болів в боці (як « удар кинджалом »).
При загальному огляді хворого відзначаються блідість шкірних покривів, задишка, вимушене положення його в ліжку - напівсидячи або на хворому боці. Іноді хворий здавлює бік рукою, що зменшує біль при вдиху. Число подихів збільшується до 20-25, а у важких випадках-до 30-40 в хвилину.
При огляді грудної клітки визначається обмеження дихальних рухів грудної клітки, відставання при диханні хворий боку від здорової або зовсім неучасть її в диханні. При скупченні великої кількості ексудату в плевральній порожнині визначається вибухне грудної клітини в зад неніжніх відділах, міжреберні проміжки згладжені. При пальпації грудної клітки, міжреберних проміжків може визначатися помірна болючість. Голосоветремтіння на стороні поразки ослаблене або зовсім не визначається.
При перкусії грудної клітки визначається вкорочення перкуторного звуку над ексудатом, при тотальному плевриті тупий звук реєструється над всією половиною грудної клітини, при значному скупченні ексудату (але не тотальному плевриті), верхня межа тупості розташовується по косій лінії Демуазо. При цьому визначаються трикутники Гарленда і Грокко - Раухфуса. При перкусії виявляють також зміщення серединної тупості в здорову сторону, що обумовлено зміщеннямсередостіння ексудатом, що накопичується в плевральній порожнині.
При аускультації грудної клітини відзначається значне ослаблення або повна відсутність дихальних шумів над місцем визначається тупості. При дослідженні крові виявляються лейкоцитоз, зсув лейкоцитарної формули вліво і збільшена ШОЕ. Температура тіла підвищена до 38-40 ° С, носить постійний або перемежовується гектический характер. Рентгенологічне дослідження (рентгеноскопія, рентгенографія грудної клітки) дозволяє визначити скупчення рідини в плевральній порожнині. Рентгенологічна картина визначається кількістю рідини і її розташуванням. На початку захворювання рідина накопичується в задненіжніх відділах плевральної порожнини - в реберно-діафрагмальному синусі, у міру накопичення ексудату затемнення легеневого поля наростає. На відміну від гидроторакса скупчення рідини при ексудативному плевриті ніколи не має горизонтального рівня. При піопневмотораксе над горизонтальним рівнем рідини в плевральній порожнині відзначається шар вільного повітря.
Дані фізикального та рентгенологічного обстеження хворого дозволяють поставити діагноз ексудату-ного плевриту. Висока температура, важка інтоксикація, зміна в крові (лейкоцитоз, збільшена ШОЕ) вказують на наявність гнійного плевриту. Для уточнення діагнозу гнійного плевриту, визначення збудника і проведення раціональної антибактеріальної терапії проводять діагностичну пункцію плевральної порожнини.
Точку для пункції вибирають за місцем найбільшої тупості, типова точка розташована в восьмому чи дев'ятому міжребер'ї між лопатки і задньої аксіл-лярной лініями. При обмежених і осумкованних плевритах, невеликому скупченні рідини точку для пункції намічають спільно з рентгенологом при рентгеноскопії грудної клітини.
Для пункції необхідні шприц ємністю 20 мл, голки діаметром 0,5, 1 і 2 мм, триходовий кран, 0,5% розчин новокаїну. До пункції готуються, як до операції: обробляють руки, одягають стерильні рукавички. Хворого саджають на стіл, тулуб його зліг зігнуте, спина вигнута. Спереду стоїть медична сестра і підтримує хворого в такому положенні. Йодною настойкою (5%) широко змащують шкіру в області спини, в шприц з Голка голкою набирають розчин новокаїну і анестезують шкіру і глубжележащие тканини. Потім голкою більшого діаметра (1-2 мм) проколюють шкіру, яку зміщують трохи в сторону, і потім просувають голку вперед по верхньому краю нижчого ребра, весь час предпосилая її просуванню розчин новокаїну. Ознакою проникнення голки в плевральну порожнину є почуття її провалу після опору проколу парієтальної плеври. При потягивании поршня шприца на себе отримують ексудат, гнійний характер свідчить про емпіємі плеври. У шприц набирають гній, триходовим краном перекривають голку, шприц від'єднують і ексудат поміщають в пробірки для лабораторного і бактеріологічного дослідження, потім продовжують видаляти гній до появи негативного тиску в шприці.
Лікування. Терапія гнійних плевритів включає боротьбу з інфекцією, дезінтоксикаційну терапію, відновлення порушених функцій органів.
Швидкої ліквідацією вогнища гнійного запалення в плеврі і розправленими легкого досягається основна мета лікування-зіткнення париетального і вісцерального листків плеври і їх зрощення. Прийдешня облітерація гнійної порожнини приводить до лікування біль-пого. Чим раніше розпочато лікування емпієми плеври, тим краще результат, так як в спав легкому ще не встигають статися безповоротні зміни, а в запаленої плеври не утворилася щільна фіброзна тканину (швартується). При наявності швартується повного розправлення легені може не відбутися і між листками плеври залишається залишкова порожнину з щільними стінками, внаслідок чого гострий процес може перейти в хронічний.
Основним методом лікування емпієми є закритий, при якому не виробляють розтину плевральної порожнини. При відкритому методі виробляють широкий раз-роз грудної стінки для видалення гною, фібрину і швартується.
До закритих методам лікування гнійного плевриту відносяться лікувальні пункції плевральної порожнини і дренуючих-нание її шляхом проколу грудної стінки. Дренажну трубку можна вивести також через ложе резецированного ребра, зашивши навколо неї м'які тканини для створення герметичності.
Починають лікування гнійного плевриту з пункцій плів ральной порожнини. Обов'язково проводять місцеву анестезію. Пункцію виробляють голкою з широким просвітом (I -1,5 мм), обов'язково використовуючи триходовий кран або з шновую трубку з затискачем, якими перекривають I ну при від'єднанні шприца. Це дозволяє уникнути пиопневмоторакса внаслідок попадання атмосферного повітря в плевральну порожнину. Видаляти гній при біль шом скупченні його в плевральній порожнині слід повільно, щоб не викликати внаслідок швидкого спорожнення порожнини гіперемію ех уасіо і різкого зсуву середостіння. Це загрожує небезпекою розвитку шоку.
Пункцію проводять до повного видалення гною і появи в шприці негативного тиску (при зволіканні поршня через голку вміст не надходить, а при відпуску поршень повертається у вихідне положення). Закінчують пункцію введенням в плевральну порожнину розчину протеолітичних ферментів і антибіотиків. Пункції проводять щодня.
Якщо перші пункції не дали ефекту, вдаються до активної постійної аспірації гною з плевральної порожнини. У плевральну порожнину вводять постійний дренаж. Для цього широким троакаром після надрізу шкіри скальпелем пунктируют через міжреберних проміжок плевральну порожнину, стилет видаляють, а через трубку троакара в плевральну порожнину вводять дренажну трубку, після чого трубку троакара також видаляють. Дренажну трубку фіксують до шкіри швом або смужкою лейкопластиру і під'єднують до вакуумної системи з постійним розрідженням 50-100 мм вод. ст. за рахунок водострумного або електричного відсмоктування. Гній з плевральної порожнини видаляється постійно, завдяки негативному тиску листки плеври стикаються між собою, склеюються і гнійна порожнина ліквідується.
При неможливості забезпечити постійну аспірацію на кінець дренажної трубки надягають клапан з перчаточной гуми і поміщають його в банку з антисептичним розчином (дренування по Бюлау). Клапан пропускає з плевральної порожнини гній, повітря (при піопіо-невмотораксе), закривається при негативному тиску в плевральній порожнині і попереджає надходження повітря або рідини назад в плевральну порожнину при вдиху.
У рідкісних випадках при неефективності закритих методів лікування гнійного плевриту вдаються до відкритого методу - торакотомии для видалення густого гною, фібрину, секвестрів легеневої тканини, які не вдається вивести через голку або дренаж.