Гнійний плеврит лікування
Лікування. Прийняті методи лікування хворих на гнійний плеврит слід поділити на аспіраційні і оперативні; ті і інші обов'язково проводяться на тлі антибактеріальної і загальнозміцнюючу терапії.
При лікуванні хворих на гостру емпієма плеври (в тому числі ускладненої бронхоплевральним свищом) методом вибору є внутрішньоплеврально герметичні пункції з регулярною аспірацією гнійного ексудату (з інтервалом 1-2 діб) і введенням антибактеріальних препаратів в плевральну порожнину і внутрішньом'язово. Перспективно також лікування гострих гнійних плевритів різними кортикостероїдами: шляхом внутрішньоплеврально введення гідрокортизону [Прошек, Вальхарж (A. Prosek, J. Valchar)], преднізолонтріметілацетата, ультракортенола [Юнкер, Харазі (Е. Junker, Н. Harazim)] в поєднанні з антибіотиками або шляхом дачі хворим всередину преднизона і ін. [Де Камп (G. De Camp), та ін.]. Виявилося ефективним лікування кортикостероїдами хворих туберкульозної емпієма в комбінації з стрептоміцином, ПАСК та ін. (І. А. Кассирский, К. П. Іванов; П. А. Теппер і ін.). Якщо цей метод виявиться неефективним, слід переходити на постійну активну аспірацію, налагодивши аспирационное дренування (див.) І продовжуючи введення антибіотиків.
Закрите лікування методом пасивної аспірації з застосуванням дренажу-сифона по Бюлау або його модифікацій застосовується все рідше, оскільки герметизм плевральної порожнини при ньому порушується в найближчі 3-8 днів, і гнійнийексудат виділяється назовні повз трубки, погрожуючи затеками гною в м'які тканини грудей, формуванням торакального свища і переходом гострої емпієми плеври в хронічну. Застосування дренажу-сифона виправдано лише як тимчасовий захід при гострому напруженому піопневмотораксе (при прориві абсцесу легені і т. Д.), Якщо немає можливості налагодити активну аспірацію, а пункції не дають ефекту.
Відкрите дренування емпієми плеври з використанням олійно-бальзамічний тампонади по А. В. Вишневському цілком показано важким хворим з різкою гнійної інтоксикацією як завершальний етап екстреної торакотомії. Порожнинуплеври розкривають, зробивши резекцію двох (VIII і IX) або трьох (також і VII) ребер, між заднійпахвовій і лопатки лініями (див. Грудна клітка, операції). При великих емпіємах слід до розкриття плеври відсмоктати частину гною, щоб швидким випорожненням порожнині не викликати небезпечного переміщення органів середостіння. Олійно-бальзамическая тампонада (див. Олійно-бальзамічні пов'язки), сприяючи відторгнення пиогенной оболонки зі стінок емпієми і очищенню порожнини, значно зменшує гнійну інтоксикацію, а також дозволяє дещо зменшити розміри порожнини за рахунок часткового расправления підгорнутого легкого.
Найбільш складний вибір методу хірургічного лікування при хронічних емпієма плеври. Вирішальне значення має оцінка даних, що характеризують стан коллабірованного легкого, гемодинаміки, дихання та інших систем. Незважаючи на високу ефективність ізольованою плевректоміі, тобто висічення парієтальної і вісцеральної плеври, що утворює стінки залишкової порожнини, широке застосування цих втручань лімітується частою можливістю у хворих емпієма плеври поєднаного первинного або вторинного ураження коллабірованного легкого. Кілька велика летальність і менший функціональний ефект після видалення плеври в поєднанні з частковою або тотальної резекцією патологічно зміненого легкого (ці хворі клінічно представляють найбільш важкий контингент, а розміри втручання у них визначаються великою зоною ураження) не применшують значення цих операцій; вони є єдиною лікувальної заходом, радикально позбавляє таких хворих від джерела постійного інфікування та інтоксикації.
Різні варіанти торакопластікі (див. Грудна клітка), в тому числі при хронічному гнійному плевриті, в поєднанні з м'язовою пластикою залишкової порожнини не повинні конкурувати з радикальними операціями. Застосування їх виправдано швидше як вимушений захід на етапах лікування післяопераційних бронхоплевральних ускладнень (іноді в поєднанні з плевректоміей) і для закриття санированной залишкової порожнини після відкритого лікування емпієми по А. В. Вишневському.
Підготовка до операцій при закритих хронічних емпієма включає обов'язкове проведення курсу герметичних пункцій з місцевим і загальним застосуванням відповідних антибіотиків для попереднього санування порожнини емпієми. Якщо емпієма добре спустошується через зовнішній свищ, для введення антибіотиків використовують свищевой хід. Необхідно також застосування неодноразових трансфузий одногруппной крові (всього не менше 1 л), вітамінотерапії та ін .; в стадії ремісії процесу дуже цінна дихальна гімнастика. При виявленні у цих хворих можливих ендокринних розладів по типу адреналової недостатності показана спеціальна підготовка їх кортизоном і подальша гормонотерапія протягом операції і найближчого післяопераційного періоду.
Оперативна техніка при ізольованій плевректоміі і інших радикальних операціях такого типу з резекцією частини або всієї легені описана Л. К. Богушем, Н. І. Бондар, Н. І. Герасименко та ін. Зважаючи на велику травматичності цих та кістково-пластичних втручань хворим на хронічні захворювання плеври найбільш доцільно застосовувати при них інтубаційний, а при наявності зяючого бронхоплеврального свища роздільний ендобронхіальний наркоз з попередньої спеціальної премедикацией. У зв'язку з неминучою кровоточивостью тканин в місцях плевроліза з метою гемостазу і заповнення крововтрати необхідно переливати під час операції до 1 л консервованої одногруппной крові.
Для виробництва ізольованою плевректоміі з приводу хронічної емпієми плеври зазвичай застосовується заднебоковой доступ з підокісній резекцією V або VI ребра і видаленням 2-3 см в області шийок сусідніх ребер. Після видалення відповідного ребра і розсічення його задньої окістя тупо отслаивают парієтальних плевру. Надзвичайно важливо увійти в більш пухкий шар підплевральні клітковини (зону плевректоміі по Л. К. Богуша). При необхідності доводиться використовувати і ріжучі інструменти (ножиці з довгими брашна, спеціальний скальпель Г. М. Кагаловського або диссектор плеври Л.К. Богуша і Г. М. Кагаловського). Найбільші труднощі створюються при виділенні плеври з зрощень з діафрагмою і в області перехідної складки; відповідальним етапом операції є також виділення купола плеври. У цій області слід виробляти тупу відшарування ложкоподібні распатором, а при великих ускладненнях залишати ділянку стінки мішка, міцно зрощеної з підключичними судинами. Максимальна обережність необхідна також в області проходження диафрагмального нерва і непарних вен. Після поздовжнього розсічення перехідною складки плевральних листків на рівні шийок ребер під контролем пальця (через близькість судин кореня легені і аорти зліва) проводиться обережне відшаровування вісцеральної стінки плевральної гнійної порожнини; при цьому остання утримується і підтягується жорстким затискачем С. І. Федорова. Якщо стінки мішка щільні, як панцир, слід використовувати фіксатор-щипці Г. М. Кагаловського (1958) або Н. С. Горкина і ін. (1961), які надійно утримують плевральний мішок, не травмуючи його стінок. При дифузному проростанні рубцевої тканиною грудної стінки і легені диференціювати зону плевректоміі не завжди можливо, що змушує хірургів здійснювати плевректомію по частинах, тобто кускованіем. Щоб забезпечити гемостаз поряд з постійним переливанням крові під час втручання застосовують компреси з гарячим фізіологічним розчином. Вельми важливо вже на операції забезпечити повне розправлення легені, що можна досягти при звільненні коллабірованного легкого з щілин, розправленими складок і руйнуванням спайок між окремими його ділянками.
При ізольованому видаленні плеврального мішка (і при плевректоміі, що поєднується з частковоюрезекцією легкого) обов'язкове в ранньому післяопераційному періоді активна аспірація вмісту з пострезекціонного простору через дренажі, з'єднані з водоструминним отсосом (з підтримкою протягом 3-7 днів негативного тиску в ній не менше 30 -40 мм рт. ст.). Методичне виконання такого режиму тиску є одним з найбільш відповідальних етапів лікування цих хворих, що дають можливість досягти хорошого клінічного і функціонального ефекту від операції. Велике значення має також проведення дихальної гімнастики з 2-4-го дня після втручання.
Аналіз найближчих і віддалених результатів хірургічного лікування хворих емпієма плеври дозволяє вважати найбільш перспективними радикальні операції на плеврі, особливо в лікуванні хронічних форм. Оскільки ця патологія часто поєднується з ураженням відповідного легкого, слід ширше використовувати сучасні методи функціональної та клінічної діагностики для об'єктивної оцінки стану хворого і раціонального визначення розмірів втручання.