Генітальний пролапс (опущення і випадання матки або піхви) - причини, ознаки, симптоми,
Звернення до жінок з проблемою генітального пролапсу
Пролапс тазових органів - це захворювання, що об'єднує групу порушень зв'язкового апарату матки і піхви, що призводять до опущення і випадання внутрішніх статевих органів, що виявляється зміщенням геніталій до вагінального входу або випаданням за його межі.
Генітальний пролапс потрібно розглядати як різновид грижі тазового дна, що розвивається в області вагінального входу.
При ізольованому опущенні передньої стінки піхви доречно використання терміна цистоцеле, при опущенні задньої стінки - ректоцеле. Слід зазначити, що пролапс розглядається в аспекті випала стінки піхви, а не суміжних органів (сечовий міхур, пряма кишка), що знаходяться за ними, поки вони не будуть точно ідентифіковані за допомогою додаткових методів дослідження. Так, термін «опущення задньої стінки» краще терміна «ректоцеле», так як крім прямої кишки даний дефект можуть заповнювати та інші структури.
Епідеміологічні дослідження останніх років показують, що 14% жінок в світі мають довічний ризик хірургічного лікування генітального пролапсу. Необхідно відзначити, що в зв'язку з рецидивом пролапсу повторно оперуються більше 35% хворих.
Зі збільшенням тривалості життя частота народження генітального пролапсу зростає. В даний час в структурі гінекологічної захворюваності на частку цього захворювання припадає до 30%.
Етіологія і патогенез пролапсу тазових органів (тазового пролапсу, генітального пролапсу)
Захворювання, як правило, починається в репродуктивному віці і носить завжди прогресуючий характер. Причому в міру розвитку процесу поглиблюються і функціональні порушення, які, часто нашаровуючись один на одного, викликають не тільки фізичні страждання, але і роблять цих хворих частково або повністю непрацездатними.
Рис.1. М'язи і фасції жіночої промежини
Виробляють фактором при розвитку цієї патології є підвищення внутрішньочеревного тиску екзо- або ендогенного характеру, а сприяючих - неспроможність тазового дна, у виникненні якого можна виділити 4 основні причини (можливо їх поєднання) (Рис.1):
- Посттравматичний пошкодження тазового дна;
- Неспроможність сполучнотканинних структур у вигляді «системної» недостатності;
- Порушення синтезу статевих гормонів;
- Хронічні захворювання, що супроводжуються порушенням обмінних процесів, мікроциркуляції, раптовим частим підвищенням внутрішньочеревного тиску.
Під впливом одного або декількох з перерахованих факторів наступає функціональна неспроможність зв'язкового апарату тазового дна. При підвищенні внутрішньочеревного тиску органи малого тазу починають видавлюватися за його межі. Тісні анатомічні зв'язку між сечовим міхуром і стінкою піхви сприяють тому, що на тлі патологічних змін тазової діафрагми, відбувається поєднане опущення передньої стінки піхви і сечового міхура, який стає вмістом грижового мішка, утворюючи цистоцеле. Цистоцеле збільшується і під впливом власного внутрішнього тиску в сечовому міхурі, в результаті чого утворюється порочне коло. Ці зміни супроводжуються нетриманням сечі при напрузі у кожної другої пацієнтки з тазовим пролапсом.
Аналогічним чином формується і ректоцеле. Відбувається поєднане опущення задньої стінки піхви і прямої кишки, яка стає вмістом грижового мішка, утворюючи ректоцеле. Проктологічні ускладнення розвиваються у кожної третьої хворої з вищезазначеною патологією.
Традиційно дефекти в підтримує апараті малого таза називають відповідно зміщеному органу - цистоцеле, ректоцеле тощо, - як якщо б порушення було пов'язано з самим цим зміщеним органом. У деяких посібниках (по гінекології, проктології, урології) підтримує апарат для кожного органу взагалі описують окремо, ігноруючи його єдність. Ці обставини сприяють плутанини в питанні про причини пролапсов. У той же час анатомічні структури тазового дна формують єдине ціле, при всіх видах випадання органів малого таза первинне порушення стосується тазового дна, а не органу.
Однією з найбільш типових помилок при оперативному лікуванні є ізольована, симптоматична і «чисто анатомічна» корекція патології сечовивідних органів, статевих органів або прямої кишки без корекції неспроможності м'язів і фасцій тазового дна.
Випадання всіх тазових органів, яке ми спостерігаємо при повному або неповному випаданні матки, # 9472; це кінцева стадія, результат множинних дефектів тазового дна. Особливе місце займають хворі з випаданням купола піхви після перенесеної екстирпації матки, частота даного ускладнення становить від 0,3 до 45%.
Окремо варто зупинитися на синдромі слабкості сполучної тканини. який виявляється у пацієнток при виявленні декількох з перерахованих нижче особливостей або захворювань:
- астенічний статура,
- відсутність стрий при наявності пологів у анамнезі,
- порушення рефракції,
- м'язова гіпотонія,
- плоскостопість,
- порушення серцевого ритму і провідності,
- вегето-судинна дисфункція,
- сколіоз і кіфосколіоз,
- варикозне розширення вен,
- надмірна рухливість суглобів і схильність до вивихів,
- грижі,
- спланхноптоза,
- долихосигма і дивертикулез.
Певне значення в діагностиці генералізованої дисплазії має сімейний анамнез - пролапс геніталій, варикозне розширення вен нижніх кінцівок, грижі у найближчих родичів. Існує така точка зору, що без наявності системної дисплазії сполучної тканини не буває опущення і випадання статевих органів, і навпаки, випадки, коли пролапс розвинувся при непропорційно малої травмі під час пологів, слід вважати результатом патології сполучної тканини.
Виявлення синдрому дисплазії сполучної тканини змушує задуматися про застосування при оперативному лікуванні сітчастих імплантатів, а також ширше використовувати протирецидивні прийоми.
Класифікація пролапсу геніталій
Рис 2. Анатомічні орієнтири, що використовуються для визначення ступеня пролапсу тазових органів
Виділяється 4 ступеня пролапсу тазових органів:
1 ступінь - шийка матки опускається не більш, ніж до половини довжини піхви;
2 ступінь - шийка матки або стінки піхви опускаються до входу в піхву;
3 ступінь - шийка матки або стінки піхви опускаються за межі входу в піхву, а тіло матки розташовується вище нього;
4 ступінь - вся матка або стінки піхви знаходиться за межами входу в піхву.
На малюнку 2 показано схематичне зображення точок і анатомічних орієнтирів, що використовуються для визначення ступеня генітального пролапсу.
Клінічні прояви пролапсу тазових органів
Пацієнтки, що страждають опущенням або випадінням статевих органів, можуть відчувати «чужорідне тіло» в області вульварного кільця, їх можуть турбувати відчуття дискомфорту і «тяжкість» в області промежини і в нижніх відділах живота. Відчуття дискомфорту зазвичай посилюється до вечора і зменшується або проходить після відпочинку або після вправляння опущених органів.
Біль не характерна для даного контингенту хворих, лише при великому ентероцеле епізодично може виникати сильний біль в животі внаслідок тракції брижі. Болі в нижніх відділах живота з'являються в разі гострої затримки сечі. У значної кількості хворих є прояви сексуальної дисфункції і (або) діаспорян.
Зяяння статевої щілини підвищує ймовірність інфікування статевих шляхів, тому для хворих з пролапсом характерні рецидивуючі кольпіти і (або) білі НЕ запального характеру. Контакт випала шийки матки (стінок піхви) з білизною укупі з порушеннями кровообігу, інфікуванням і мацерацією призводять (частіше у літніх хворих) до формування декубітальних виразок на слизових оболонках.
Опущення передньої стінки піхви, уретроцеле і цистоцеле можуть стати причиною розладів сечовипускання. Для паравагінальним, центрального, дистального дефектів лобково-шєєчной фасції характерно стресове нетримання сечі. Поперечний дефект не супроводжується нетриманням, для нього більш типово збільшення кількості залишкової сечі.
Клінічна практика показує, що при невеликих ступенях опущення стінок піхви частіше можна спостерігати нетримання сечі або полакіурія. Для неповного і повного випадання статевих органів більш характерний обструктивний тип сечовипускання аж до епізодів гострої затримки сечі. При цьому найчастіше стан самих сечовивідних шляхів у пацієнток з випаданням статевих органів відповідає такому у пацієнток з нетриманням сечі, але випадають тканини здавлюють і іноді перегинають уретру, що призводить до появи діаметрально протилежною симптоматики странгурія. Якщо під час операції (наприклад, вагінальної екстирпації) у таких хворих не встановити міхурово-уретральний сегмент в правильне положення, не ліквідовувати гипермобильность уретри і ін. То після операції можлива поява нетримання сечі, якого раніше не спостерігалося. Доопераційну виявлення цього так званого окультного нетримання сечі у пацієнтки з опущеними або випаданням статевих органів може сприяти проведення кашлевой проби з бар'єром (тобто при утриманні заднього склепіння піхви в правильному положенні введеним заднім дзеркалом Сімпса).
Порушення уродинаміки, особливо застій сечі і міхурово-сечовідний рефлюкс, призводять до інфікування статевих шляхів, формування гідроуретеронефроз, гідронефрозу, частому розвитку сечокам'яної хвороби з відповідними клінічними проявами.
Пацієнтки з вираженим ректоцеле зазвичай страждають дисфункцією прямої кишки по типу коліту, нетримання стільця і газів, затримки стільця і газів. Часта затримка стільця веде до напруги, підвищення внутрішньочеревного тиску і, як наслідок, до подальшого прогресування пролапсу і ректоцеле.
Діагностика генітального пролапсу
Діагностика ступеня опущення і випадання матки і піхви проводиться в положенні пацієнтки лежачи на спині при максимальній його вираженості (зазвичай це досягається при проведенні проби Вальсальва). Вимірювання параметрів проводиться сантиметрової лінійкою, маточним зондом або корнцангом з сантиметровою шкалою (рис. 2). Додатково необхідно виконати УЗД органів малого таза, уродинамічне дослідження (за показаннями) і проктографію (за показаннями).
Комплексне уродинамічне дослідження (КУДІ) - це моделювання процесу накопичення і виведення сечі, що дозволяє оцінити функцію сечовипускання.
У процесі дослідження пацієнт розташовується в гінекологічному кріслі, встановлюються два датчика тиску і електроди - перший датчик вимірює тиск в сечовому міхурі і через нього відбувається наповнення сечового міхура фізіологічним розчином - він встановлюється в сечовий міхур (це катетер розміром 6 Ch). Другий датчик вимірює внутрішньочеревний тиск, встановлюється ректально або вагінально. Потім датчики підключаються до уродінаміческой установці. Електроди поверхневі наклеюються на внутрішні поверхні стегон і передню черевну стінку. Потім пацієнт пересідає на Урофлоуметри і починається дослідження, яке триває 20-30 хвилин.
Процедура стерильна, не вимагає спеціальної підготовки, виконується на спустошений сечовий міхур. Безпосередньо до або відразу після дослідження завжди призначається одна доза антибіотика з метою профілактики сечової інфекції - зазвичай це Монурал 3 гр одноразово.
Для хворих з пролапсом геніталій це дослідження дозволяє виявити приховане нетримання сечі, гіперактивність сечового міхура, а так само ступінь обструкції нижніх сечових шляхів, що корисно для прогнозування результатів операції, визначення доцільності корекції стресової форми нетримання сечі симультанно або ж призначення холинолитических препаратів. Тобто ми можемо в результаті дослідження чітко сформувати очікування пацієнтки - пояснити, як буде відбуватися процес сечовипускання після відновлення анатомії органів малого тазу
Лікування пролапсу тазових органів
В якості самостійного засобу, але частіше для підготовки до операції, у жінок з дефіцитом естрогенів застосовується замісна гормональна терапія (місцеве застосування овестіна не підвищує ризику тромбоемболічних ускладнень, тому лікування можна проводити аж до дня операції).
Метою хірургічного лікування тазового пролапсу є не тільки усунення порушення анатомічного положення матки і стінок піхви, але і корекція функціональних розладів суміжних органів (сечового міхура і прямої кишки).
При виконанні операції необхідно дотримуватися основних принципів:
- Відтворення структури тазового дна: закриття всіх дефектів тазової фасції.
- Формування леваторной отвори нормального розміру і ін.
- Розташування матки (куксою органів) в правильному положенні по відношенню до стінок таза (тобто досить високо і без латерального зміщення, без нефізіологіческого надмірного відхилення наперед або назад), збереження необхідної рухливості статевих органів.
- Створення піхви достатньої довжини і еластичності, відтворення правильного співвідношення леваторов і стінок піхви.
- Застосування протирецидивних прийомів, якщо в них є необхідність.
Формування хірургічної програми в кожному конкретному випадку передбачає виконання базової операції по створенню надійної фіксації стінок піхви (вагінопексіі), а також хірургічної корекції наявних функціональних порушень. При наявності нетримання сечі при напрузі вагінопексія доповнюється уретропексіей трансобтураторним або позаділонной доступами. При наявності неспроможності м'язів тазового дна виконується кольпоперінеолеваторопластіка, сфінктеропластіка за показаннями. Згідно з численними дослідженнями про стан сполучної тканини у хворих з генітальним пролапсом, дисплазія останньої є причиною розвитку опущення і випадання внутрішніх статевих органів у більш ніж 40% випадків, тому все більшого поширення набувають методи хірургічної корекції з використанням сучасних сітчастих протезів. Це пов'язано з високою частотою розвитку рецидиву пролапсу після виконання пластик власними тканинами.
Зупинимося на хірургічних доступи корекції пролапсу тазових органів.
Лапароскопічний доступ (класична промонтофіксація) передбачає виконання лапароскопічної гістеректомії, сакровагінопексіі з використанням синтетичних сітчастих (MESH) протезів. Під час лапароскопічної операції при пролапсі тазових органів виконується сакровагінопексія, вагінопексія власними зв'язками, ушивання паравагінальним дефектів. Недоліком цього способу є відсутність відтворення піхви достатньої довжини і еластичності. Ця методика не формує правильного співвідношення леваторов і стінок піхви, не коригує леваторной отвір до нормального розміру (широкого входу в піхву). Під час цієї методики відбувається масивна Отсепаровка тканин між сечовим міхуром і піхвою і між прямою кишкою і піхвою з установкою в цих місцях сітчастого імпланта, який фіксується до стінок піхви. Це згодом може приводити до ерозії і нагноєння в місці фіксації сітчастого імпланта. Дуже часто при цій методиці хірурги видаляють матку, хоча генітальний пролапс це не проблема матки, це проблема зв'язкового апарату. Тому в такому класичному вигляді я не використовую методику промонтофіксаціі і без свідчень не видаляю матку.
При лапаротомному доступі широко поширені операції вагінопексіі власними зв'язками, апоневротіческой фіксація, рідше сакровагінопексія. Цей метод через високу инвазивности практично не використовується хірургами, як самостійний доступ в лікуванні генітального пролапсу. Допускається використання подібної методики, як симультанного етапу при інших операціях на органах черевної порожнини і малого таза, що супроводжуються лапаротомією.
