Ендоваскулярне лікування аневризм аорти
Що таке
ендоваскулярна хірургія Ендоваскулярне лікування
ішемічної хвороби серця
ендоваскулярне лікування
аневризм аорти.
ендоваскулярне лікування
атеросклерозу артерій нижніх кінцівок. ендоваскулярне лікування
вазоренальної (ниркової) гіпертонії. ендоваскулярне лікування
захворювань печінки Ендоваскулярне лікування
фіброміоми матки Ендоваскулярне лікування
варикоцеле. ендоваскулярна профілактика
тромбоемболії легеневої артерії. глосарій
(Довідник термінів).
Як дістатися до Інституту
хірургії та трансплантології
- Загальне уявлення
Аорта - це основна, найбільша артерія нашого організму, що з'єднує серце з усіма частинами тіла і внутрішніми органами. У нормі діаметр її складає 2-3 см.
Виходячи з серця, аорта проходить через грудну клітку, де вона носить назву грудної аорти і постачає кров'ю голову, верхні кінцівки і органи грудної клітини.
Потім аорта, проходячи діафрагму, спускається в черевну порожнину, де вона називається черевною аортою і кровоснабжает всі органи черевної порожнини. У нижньому відділі живота аорта ділиться на дві гілки - клубові артерії. які беруть участь в кровопостачанні органів таза і нижніх кінцівок. Нормальна аорта схематично зображено на рис. 1а.
Рис.1 Схематичне зображення:
a) аорта в нормі; б) аневризма грудного відділу; в) аневризма черевного відділу
- Що таке аневризма аорти?
Аорта - артерія з найвищим тиском крові причому відповідно до пульсацією серця тиск в ній змінюється стрибкоподібно і в великих межах. Тому стінки аорти відрізняються особливою міцністю і еластичністю. Однак, в силу різних факторів, стінка аорти може частково втратити свою міцність. Тоді ослаблена частина стінки аорти починає випинатися, не в силах протистояти високому внутрішньому тиску. Якщо таке розширення перевищує половину діаметра незміненій аорти, його називають аневризмою аорти.
Аневризма аорти зустрічається у близько 3% дорослого населення. однак частота її виникнення значно зростає з віком. У чоловіків це захворювання виявляють у 5 разів частіше.
Аневризма аорти найчастіше протікає малосімтомно або взагалі без будь-яких симптомів. Однак у зв'язку з небезпекою розриву аневризми, що в більшості випадків призводить до негайної смерті, це захворювання є своєрідним "дамокловим мечем".
У США від розривів і післяопераційних ускладнень аневризми черевної аорти вмирає до 15 000 чоловік в рік, при цьому від 30 до 50% пацієнтів гине від розриву аневризм черевної аорти до надання медичної допомоги. Аневризма черевної аорти займає 15-е місце серед всіх причин смерті і 10-е місце серед причин смерті у чоловіків старше 60 років.
Серед видатних людей, які померли від розриву аневризми аорти вчений Альберт Ейнштейн. артисти Кирило Лавров і Георгій Юматов. комік Харві Корман. маг Юрій Лонго. поет і бард Геннадій Жуков.
- Класифікація аневризм аорти
Рис.2 Ангіографічна картина:
a) мешотчатой аневризма грудної аорти
б) веретеноподібна аневризма черевної аорти
Залежно від величини ураження аневризми аорти діляться на:
- веретеноподібні - стінка слабшає рівномірно по всьому колу аорти, тому випинання відбувається симетрично на значній ділянці. Уражена частина аорти набуває вигляду веретена або симетричного овалу.
- мішечкуваті - стінка уражається на відносно невеликому, локальній ділянці, тому розширення набуває вигляду мішечка і як правило асиметрично.
Асиметричні мішечкуваті аневризми більш схильні до прогресування і розриву, ніж веретеноподібні.
Залежно від місця ураження аневризми аорти поділяються на:
- аневризма черевного відділу аорти - найбільш часте розташування, зустрічається в 75% випадків аневризм аорти.
У свою чергу підрозділяється на кілька типів залежно від ступеня залученості в патологічний процес клубовихартерій.
- аневризма грудного відділу аорти - зустрічаються рідше, проте більш важкі для діагностики та лікування.
поділяються на
- аневризми висхідної частини аорти (ділянка аорти, що йде від серця вгору)
- аневризми дуги аорти (ділянка перегину аорти, де вона віддає гілки до голови і рук)
- аневризми низхідній аорти (ділянка аорти, що йде вниз до черевної порожнини)
- Причини виникнення аневризм аорти.
Найбільш часто причиною ослаблення стінки аорти є атеросклероз (90-96% всіх випадків аневризм).
Крім того, до виникнення аневризми можуть привести запальні захворювання - третинний сифіліс (сифілітичні аневризми грудної аорти), грибкові захворювання (мікотіческіе аневризми), аорто-артеріїт. Причиною аневризми аорти може стати вроджена системне захворювання, при якому вражається сполучна тканина (надає міцність всіх структур організму), наприклад синдром Марфана або Елерса-Данло або вроджені вади розвитку (коарктація аорти).
Найбільш рідкісна причина - травма стінки аорти внаслідок проникаючого поранення або закритої травми (автоаварія). Такі аневризми є результатом крововиливу в навколишні тканини, а не випинання стінки аорти, тому називаються помилковими аневризмами і вимагають негайного лікування незалежно від розмірів.
Підвищений артеріальний тиск значно прискорює прогресування аневризми аорти.
- Основні фактори ризику розвитку аневризми аорти.
чоловіча стать: 5-кратний ризик
У чоловіків аневризма аорти зустрічається в 5 разів частіше (як і атеросклероз в цілому)
Куріння: 5-кратний ризик
75% пацієнтів з аневризмою черевної аорти 4 см і більше - курці. Ризик виникнення аневризми черевної аорти збільшується в залежності від стажу куріння і щоденної кількості викурених сигарет.
вік понад 50 років: 1.7-кратний ризик.
Наявність аневризми у членів сім'ї: 2-кратний ризик.
Від 15 до 25% пацієнтів з АБА мають родича першого ступеня з аневризмою черевної аорти.
Ризик розриву аневризми збільшується при артеріальній гіпертонії. наявності хронічних захворювань легенів. визначених формах аневризматического мішка (симетричні аневризми менше схильні до розриву, ніж асиметричні). Однак основний фактор ризику розриву аневризми - розмір аневризматического мішка.
Смертність при аневризмі черевної аорти з діаметром 4 см менше 5% на рік, а смертність при аневризмі більше 9 см становить понад 75% на рік.
Діагностика аневризми аорти
Неускладнена аневризма аорти мало- або бессимптомна. Саме тому дуже важливо вчасно запідозрити це захворювання. Наявність будь-яких пульсуючих болів в животі, грудях або хребті, відчуття пульсації, особливо у чоловіка після 50, в поєднанні з підвищеним тиском і іншими вищевказаними чинниками ризику вимагає обов'язкового обстеження, спрямованого на виключення аневризми аорти.
Первинне клінічне обстеження:
- Відчуття пульсації при тому, що промацує живота. Пульсація досить великий аневризми видно в лежачому положенні, особливо у худих пацієнтів (пульсуючий живіт).
- Шуми над аортою при аускультації. Деформація аорти викликає турбулентні, вихрові потоки крові, які виявляються стетоскопом як пульсуючі шуми над аортою. Клінічекую обстеження дозволяє тільки запідозрити аневризму аорти. Більш інформативними є
Рис.2 КТ з контрастним посиленням:
a) тромбірованная частина аневризми (біла стрілка),
зона вільного кровотоку (чорна стрілка)
б) 3D реконструкція аорти в зоні аневризми
Інструментальні методи дослідження:
- доплерографія (дуплексне сканування, УЗДГ): дозволяє виявити порожнину аневризми, стан її стінок, наявність тромбів в її порожнині, інтенсивність кровотоку.
- ангіографія: дозволяє виявити деформацію аорти і її гілок, однак справжні розміри аневризми не завжди видно в зв'язку з можливою наявністю пристінкового тромбозу порожнини аневризми (рис.2).
- комп'ютерна томографія (КТ) з контрастним посиленням: дозволяє точно виявити кордону і форму аневризми і незмінених відділів аорти, обчислити розміри аорти і прилеглих артерій, оцінити ступінь їх звивистості. Одна з найбільш інформативних діагностичних методик, абсолютно необхідна для правильного підбору стент-графтов (рис.3).
- магнітно-резонансна томографія (МРТ). в даний час недостатньо поширена в Україні, інформативність порівнянна з КТ.
Лікування аневризми аорти.
Ефективних консервативних методик лікування аневризми аорти не існує.
Профілактичні заходи - лікування основного захворювання, що може привести або привело до виникнення аневризми, наприклад:
- при атеросклерозі аорти - дієтотерапія, лікування статинами;
- при запальних захворюваннях стінки аорти: антибактеріальна або антигрибкова терапія, протизапальне лікування.
Велике значення має відмова від куріння, корекція зайвої ваги і підвищеного артеріального тиску.
Динамічне спостереження.
Показано при аневрізматіческого розширенні менше 1,5 діаметра нормальної аорти без симптомів і тенденції до збільшення. Виконуються періодична інструментальна діагностика (допплер), застосовуються вищевказані профілактичні методи.
Відкрита операція - протезування аорти.
Рис.3 Відкрите протезування аорти
a) вшивання протеза,
б) зміцнення стінкою резецированной аорти
Методика розроблена в 50-х роках минулого століття, проте до цих пір залишається "золотим стандартом" лікування аневризми аорти.
Хід операції: хірург виконує доступ до ушкодженої ділянки аорти через грудну або черевну порожнину, після виділення та стискання аорти спеціальними інструментами пошкоджену ділянку аорти видаляється, замість нього вшивається судинний протез - трубка зі спеціальної тканини, що володіє еластичними характеристиками, порівнянними зі стінкою незміненій аорти і замінює пошкоджену ділянку судини (рис. 3).
Ендопротез може бути лінійним (тканинна трубка певного діаметру) або біфуркаційним (трубчаста конструкція, що нагадує штани, замінює кінцеву частину черевної аорти та клубові артерії)
Пацієнт залишається в клініці до загоєння рани на шкірі, реабілітаційний період триває декілька місяців.
переваги:
- великий накопичений досвід виконання таких втручань і пов'язана з цим велика надійність методики (5-річна прохідність протеза більше 90%)
- більш широкий спектр застосування - можливість виконати на будь-якій ділянці аорти, в тому числі і з відновленням артеріальних гілок, що відходять в пошкодженій ділянці (наприклад, при залученні в аневризму ниркових артерій вони відсікаються від мішка аневризми, а потім вшиваються в протез).
недоліки
- широкий, травматичний хірургічний доступ до аорти (особливо при аневризмах грудної аорти)
- необхідність стискання аорти на час вшивання протеза, при цьому страждають органи, кровотік до яких тимчасово припиняється.
- можливість ускладнень, характерних для всіх відкритих операцій (нагноєння, кровотеча)
- висока небезпека виконання у хворих похилого віку та з важкими супутніми захворюваннями.
Середня госпітальна летальність при «відкритої хірургії» 3,8-8,2%, при наявності ішемічної хвороби серця, хронічних хвороб легенів, хронічної ниркової недостатності летальність подвоюється.
Ендоваскулярна операція - установка стент-графтов
Рис.4 Ендопротезування аорти
a) виведення стент-графтов,
б) стент-графт встановлений
Рис.5 Аневризма черевної аорти (КТ):
a) до втручання,
б) після установки стент-графтов
Рис.5 Аневризма грудної аорти (КТ):
a) до втручання,
б) після установки стент-графтов
Сенс втручання в ізолювання мішка аневризми від кровотоку спеціальним пристроєм - стент-графтов. При цьому кровоток залишається всередині стент-графтов, а порожнину аневризми, що знаходиться між зовнішньою поверхнею стент-графтов і зміненої стінкою аорти, виключається з кровотоку. Це призводить до тромбозу порожнини аневризми (кров, яка перебуває без руху, самостійно тромбируются через короткий проміжок часу) з наступним заміщенням сполучною тканиною.
Стент-графт - поєднання судинного ендопротеза з стентів, являє собою трубку з ПТФЕ (політетрафторетилен), утримувану в розкритому стані складним дротяним каркасом, що нагадує пружний стент великого діаметру. Як і судинний протез, стент-графт може бути лінійним або біфуркаційним (конструкція, за формою нагадує штани). У складеному стані стент-графт уміщається в трубку відносно невеликого діаметру, а в розкритому стані - повинен максимально відповідати незміненим ділянках артерій, до яких прилягає. Підбір або виготовлення стент-графтов здійснюється суто індивідуально згідно з даними комп'ютерної томографії або інших досліджень, що дозволяють досконально змоделювати ділянку аорти, що піддається втручанню.
Хід операції: ендоваскулярний хірург через невеликий розріз стегнової артерії (частіше правої) вводить в аорту доставляє систему - трубку з стент-графтов в складеному стані. Під рентгенконтролем стент-графт максимально точно підводиться до ділянки аневризми і розкривається таким чином, щоб обидва кінці графтов щільно прилягали до незміненим ділянках аорти, забезпечуючи повну герметизацію мішка аневризми. Доставляє система видаляється, розріз артерії і шкіра вшиваються.
При необхідності ізолювати не тільки аорту, а й змінені клубові артерії (а така необхідність виникає при більшості аневризм черевної аорти), використовується біфуркаційних стент-графт. Методика його установки трохи складніше і вимагає хірургічного мінідоступу як до лівої, так і до правої стегнових артеріях.
Пацієнт перебуває в клініці 2-3 дня, тривала реабілітація не потрібна.
переваги
- мініінвазивних - відсутність великого розрізу, масивної крововтрати і пошкодження прилеглих органів і структур.
- пов'язана з цим можливість виконання у літніх пацієнтів і при наявності важкої супутньої патології
- відсутність післяопераційних ускладнень
недоліки
- можливість підтікання. У деяких випадках не вдається повністю герметизувати порожнину аневризми, і в неї продовжує надходити кров. Невелике підтікання не впливає на результати операції, значне - вимагає проведення додаткових ендоваскулярних втручань.
- необхідність довічного періодичного медичного контролю та прийому певних препаратів.
Ендоваскулярне лікування аневризм аорти в Україні
БАЖАЄМО ВАМ швидкого одужання!