Довідник поліклінічного лікаря
Л.В.Козловская, В.В.Фомін, С.В.Моісеєв, Е.Н.Попова
Кафедра терапії і професійних захворювань (зав. - акад. РАМН Н.А.Мухін) ММА ім. И.М.Сеченова
причини гіпокаліємії
Причини гіпокаліємії різноманітні (табл. 1). Однією з найбільш частих вважають "позанирковим" втрату калію при рясної блювоти або діареї, а також недолік калію в харчових продуктах при особливому типі харчування - так званої дієті "чай з тостом" ( "tea and toast diet"), а також у голодуючих людей . Суттєве значення серед причин гіпокаліємії мають ліки, в тому числі часто призначаються в популяції.
Окремо розглядають гипокалиемию, не пов'язану з втратами калію, а обумовлену його переміщенням з плазми крові і позаклітинного простору всередину клітин. Зниження сироваткового рівня калію, індуковане надлишком інсуліну, секретуватися у відповідь на гіперглікемію або при введенні його препаратів, нерідко спостерігають у хворих на цукровий діабет. Гіпокаліємію також реєструють при ендогенному надлишку катехоламінів або передозуванні b 2 -агоністів. Генетично детерміноване порушення трансмембранного транспорту калію лежить в основі розвитку сімейного гіпокаліємічну періодичного паралічу (див. Далі).
Значна частина випадків стійкого зниження сироваткового рівня калію пов'язано з надмірним виділенням його з сечею (так звані ниркові втрати калію). У диференціальному діагнозі цього варіанту гипокалиемических станів слід враховувати наявність або відсутність артеріальної гіпертонії (АГ).
Таблиця 1. Причини гіпокаліємії
Недостатнє споживання калію з їжею
Позаниркових втрати калію
• Блювота
• Діарея
Ниркові втрати калію
лікарські
• Діуретики (петльові, тіазиди, ацетазоламід)
осмотичнийдіурез
• Гіперглікемія
З АГ
• Первинний гіперальдостеронізм
• Неадекватні дози діуретиків при лікуванні есенціальної гіпертонії
• Реноваскулярна гіпертонія
• Тривалий прийом кортикостероїдів
• Дефіцит 11 b -гідроксістероід дегідрогенази
- Генетично детермінований (синдром мнимого надлишку мінералокортикоїдів)
- Придбаний (лакрица, карбеноксолон)
• Пухлина, секретирующая ренін
• Синдром Лиддла
З нормальним рівнем артеріального тиску
• Синдром Бартера (включаючи варіант Гітельман)
• Проксимальний нирковий канальцевий ацидоз
• Дистальний нирковий канальцевий ацидоз
Гіпокаліємія, пов'язана з надмірною
транспортом калію в тканини
• Введення інсуліну
• Надлишок катехоламінів (гострий стрес)
• Сімейний періодичний гіпокаліємічний параліч
Гіпокаліємії властиві зміни ЕКГ. Суттєве зменшення концентрації калію в сироватці крові майже завжди супроводжується появою тахікардії та порушень ритму серця, в тому числі миготливої аритмії і шлуночкової екстрасистолії. Ризик їх особливо великий у пацієнтів, які страждають на ішемічну хворобу серця, а також отримують дигоксин або інші серцеві глікозиди.
Канальцевий дисфункції з гіпокаліємією
Розвиток канальцевий дисфункцій з гіпокаліємією пов'язано з мутаціями генів, що кодують структурні білки іонних каналів епітеліоцитів. Локалізація і тип більшості мутацій в даний час ідентифіковано (табл. 4).
Розвиток варіантів синдрому Бартера обумовлено гіперпродукцією ниркових простагландинів. Виявляється гипокалиемией, гіпонатріємією і метаболічним алкалозом. Екскреція натрію і калію, а також хлоридів, як правило, значно підвищена. Артеріальний тиск завжди залишається нормальним, значні втрати натрію можуть обумовлювати тенденцію до артеріальної гіпотонії.
При варіанті Гітельман крім названих ознак виявляють гіпомагніємію і гіпокальціурію. На відміну від "класичного" синдрому Бартера у пацієнтів з варіантом Гітельман під час гістологічного дослідження ниркової тканини не виявляють гіперплазії юкстагломерулярного апарату.
Всі варіанти cіндрома Бартера успадковуються по аутосомно-рецесивним типом. Окремо розглядають неонатальний варіант синдрому Бартера, для якого характерно тяжкий перебіг з вираженими полиурией, дегідратацією, гіпертермією, гіперкальціурією і раннім розвитком кальцієвого нефролітіазу. Діти з неонатальним варіантом синдрому Бартера, як правило, швидко гинуть.
Синдром Бартера, що проявився пізніше ( "класичний" варіант), протікає більш доброякісно. Варіант Гітельман може бути вперше діагностований у дорослої людини. Більшість хворих починають пред'являти скарги у віці до 25 років. Типовими симптомами є ознаки гіпокаліємії: м'язова слабкість, парестезії, судоми. Значне зниження рівня сироваткового калію може призводити до рабдоміолізу, ускладнюється гострою нирковою недостатністю.
Зниження осмотичного тиску крові, пов'язане зі зменшенням концентрації натрію, може супроводжуватися появою невеликих набряків, для боротьби з якими пацієнти самостійно починають приймати петльові та тіазидові діуретики, що опиняються малоефективними, але реалізують свої побічні ефекти - сприяють збільшенню втрат натрію і калію, а також гіперурикемії поряд з гіпокаліємією, що ушкоджує нирковий тубулоінтерстіціа з подальшим незворотнім погіршенням функції нирок.
Тривало існуючий синдром Бартера з гіпонатріємією може супроводжуватися розвитком вторинного гіперальдостеронізму. У цих хворих гіпокаліємія може бути особливо вираженою.
Гіпомагніємія при варіанті Гітельман супроводжується кальцификацией суглобових хрящів, що виявляється наполегливими артралгіями. Крім того, у цих хворих описані депозити кальцію в склери і райдужну оболонку ока.
Лікування синдрому Бартера (включаючи варіант Гітельман) полягає в призначенні нестероїдних протизапальних препаратів, які блокують продукцію ниркових простагландинів - індометацину, ібупрофену. Застосування їх вимагає великої обережності з урахуванням "скомпрометованість" ниркового тубулоінтерстіціа, особливо у пацієнтів з гіперурикемією. Переваги селективних блокаторів циклооксигенази-2 (ЦОГ-2) - міелоксікама, целекоксиба - не встановлені.
Для корекції гіпокаліємії призначають препарати калію, калійзберігаючі діуретики. Лікування нерідко виявляється малоефективним, і у хворих синдромом Бартера поступово формується хронічна ниркова недостатність.
Прикладом канальцевої дисфункції з гіпокаліємією і важкої АГ є псевдогіперальдостеронізм (синдром Лиддла) - захворювання, успадковується по аутосомно-домінантним типом, при якому виявляють виражену гіпокаліємію і метаболічний алкалоз з одночасною затримкою натрію. Концентрація альдостерону в крові не змінена або знижена.
Як правило, вдається встановити генетичну схильність до псевдогіперальдостеронізму. G.Liddle і співавт. (1963 г.) описали сім'ю, у членів якої рано розвивалася важка АГ і відзначалася стійка гіпокаліємія. Концентрації реніну та альдостерону при цьому залишалися зниженими.
Призначення блокаторів трансмембранного транспорту натрію (тріамтерен) дозволяє зменшити вираженість симптомів цього захворювання. Спіронолактон, навпаки, не ефективний, що вказує на те, що альдостерон не бере участі в патогенезі синдрому Лиддла. Саме тому його позначають терміном "псевдогіперальдостеронізм".
Позитивна дія триамтерена дозволило припустити, що в основі розвитку синдрому Лиддла лежить генералізований дефект трансмембранного перенесення натрію, зокрема порушення транспорту цього іона при псевдогіперальдостеронізме були виявлені і в еритроцитах.
Затримка натрію при синдромі Лиддла обумовлена мутаціями генів, що кодують b - і g-субодиниці натрієвих каналів епітеліоцитів ниркових канальців. Ці гени розташовані на хромосомі 16. Ідентифіковано кілька варіантів мутацій, що викликають розвиток псевдогіперальдостеронізма.
Синдром Лиддла успадковується по аутосомно-рецесивним типом. Захворювання протікає, як правило, важко - виявляють виражений метаболічний алкалоз, гіпокаліємію; артеріальний тиск може досягати високих величин. Псевдогіперальдостеронізм може призводити до хронічної ниркової недостатності; описаний повний регрес його симптомів після трансплантації нирки.
Інші ниркові причини гіпокаліємії
Дистальний нирковий канальцевий ацидоз, що характеризується відсутністю екскреції протонів в дистальному сегменті нефрона або їх надлишкової реабсорбцией, нерідко поєднується з фосфат-діабет і гіпокаліємією. Захворювання може бути спадковим (синдром Батлера-Олбрайта) або вторинним, спостерігаючи при синдромі Шегрена, системний червоний вовчак, криоглобулинемическом гломерулонефриті, первинному біліарному цирозі.
Нефрогенний нецукровий діабет, пов'язаний з втратою чутливості епітеліоцитів дистальних канальців до вазопресину, проявляється поліурією і полідипсія. Ознаки вираженої дегідратації можуть супроводжуватися гипокалиемией. Первинний нефрогенний нецукровий діабет успадковується рецесивно, зчеплений з Х-хромосомою. Вторинну форму захворювання спостерігають при обструктивної нефропатії, аутосомно-домінантною полікістозній хвороби нирок дорослих, нефрокальциноз, призначення препаратів літію, амфотерицину В, тетрацикліну з вичерпаним терміном придатності. Підтверджують нефрогенний нецукровий діабет за допомогою тесту з вазопресином: підшкірне введення його в відміну від гіпофізарної форми не супроводжується зниженням діурезу і збільшенням концентрації сечі.
Сімейний періодичний параліч
Сімейний періодичний параліч з гіпокаліємією є рідкісне генетично детерміноване захворювання, що виявляється епізодами м'язової слабкості, провокується впливом холоду або тривалим перебуванням в спокої, а також їжею, багатою вуглеводами. Чоловіки хворіють в 2 рази частіше, ніж жінки.
На ЕКГ завжди виявляють ознаки гіпокаліємії, особливо типовим вважають подовження інтервалу Q-T. У пацієнтів, які страждають сімейним періодичним паралічем з гіпокаліємією, часто розвиваються шлуночкові порушення ритму серця, а часом навіть фатальні.
Розвиток сімейного періодичного паралічу з гіпокаліємією пов'язують з мутацією гена, що кодує A-субодиницю кальцієвого каналу, чутливого до дигідропіридинів (локалізація - 1q31-32). Крім того, це захворювання може бути обумовлено мутаціями в гені, що кодує натрієвий канал поперечносмугастих м'язів (SCN4A).
Нормалізація сироваткового рівня калію дозволяє усунути м'язову слабкість, але малоефективна в попередженні порушень ритму серця. Антиаритмическая терапія не розроблена; препарати I класу вважають протипоказаними.
Добре відповідає на призначення препаратів калію своєрідний варіант сімейного періодичного паралічу з гіпокаліємією, що отримав назву синдрому Андерсона. Для хворих з синдромом Андерсона характерно низьке розташування вушних раковин і гіпоплазія нижньої щелепи. Генетична основа синдрому Андерсона не ідентифікована.
Лікарська гіпокаліємія
Зниження сироватковоїконцентрації калію, пов'язане з підвищенням інтенсивності транспорту цього електроліту в клітини, може спостерігатися при призначенні препаратів інсуліну. Гіпокаліємія, що виникає при тривалому прийомі кортикостероїдів, пов'язана з мінералокортикоїдної ефектами, властивими цим препаратам, і може брати участь у формуванні "кортикостероїдного" миопатического синдрому.
Основна причина лікарської гіпокаліємії - петльові та тіазидові діуретики. Тривале застосування їх вимагає збільшення споживання харчових продуктів, що містять калій, також виправдано призначення антагоністів альдостерону і препаратів калію.
Гіпокаліємія, що розвивається у пацієнтів, які отримують тіазидові діуретики як антигіпертензивних препаратів, завжди вимагає усунення. У дослідженні SHEP зниження сироваткового рівня калію було зареєстровано у 7,2% хворих, які отримували хлорталідон, і тільки у 1% з групи плацебо (p<0,001). Развитие гипокалиемии у больных, получавших хлорталидон, сопровождалось значительным снижением выраженности его кардиопротективного эффекта. Риск сердечно-сосудистых осложнений, сердечно-сосудистой смерти и мозгового инсульта у пациентов с гипокалиемией, индуцированной хлорталидоном, оказался соответственно на 51, 52 и 71% выше по сравнению с теми, у кого на фоне приема тиазидового диуретика сывороточный уровень калия остался нормальным.