Диференціальний діагноз
Сторінка 12 з 14
Малярію необхідно диференціювати, в залежності від гостроти прояву хвороби і її тривалості: від грипу, тифо-паратіфозних захворювань, бруцельозу, вісцерального лейшманіозу, лептоспірозу, кліщового спірохетозу, сепсису, арбовірусних захворювань, захворювання крові. Малярійних кому диференціюють від коми діабетичної, уремічний, печінкової, мозковий.
Гострий сепсис нерідко виявляється нападами лихоманки, що нагадують малярію, блідістю і субіктерічностью шкіри, гепатоліенальним синдромом, анемією. Але при цьому не спостерігається виражених періодів апірексіі, Більш виражений геморагічний синдром. Сепсис характеризується перш за все наявністю воріт інфекції та септичних вогнищ патологічного процесу. Вирішує діагноз лабораторне дослідження: виділення збудника з крові, характерна гемограма, нейтрофільнийлейкоцитоз при сепсисі, виявлення плазмодія в мазку або товстої краплі крові при малярії.
При гострому пієлонефриті характер температурної кривої, озноб, піт і можливе збільшення розмірів лівої нирки, що симулює збільшену селезінку, іноді дають привід думати про малярії. З урахуванням епідеміологічного анамнезу вирішальне значення в диференціальної діагностики має дослідження крові (лейкоцитоз при пієлонефриті, лейкопенія при малярії), сечі і паразітоскопія крові.
Крупозна пневмонія, як і малярія, починається з ознобу і високої лихоманки, доводиться з урахуванням епідеміологічних даних і характерних для пневмонії симптомів: кашель з іржавою "мокротою, болем у грудях. Паразітоскопія крові допомагає визначити остаточний діагноз.
Лептоспіроз, частіше безжовтяничний, що починається гіпертермією, приймають за малярію. Вирішальне значення набувають епідеміологічна обстановка, виявлення лептоспір в крові в перші дні хвороби, пізніше в сечі, реакція аглютинації з культурами лептоспір.
Менінгококовий менінгіт має гострий початок з приголомшливого ознобу і головного болю. Подібність температурної кривої може симулювати малярію, тим більше, що при малярії іноді спостерігається блювота і позитивні менінгеальні знаки. Діагноз вирішується паразитологічні дослідженням крові, визначенням лейкоцитарної формули крові і особливостей спинномозкової рідини (гнійний характер, бактеріологічним підтвердженням - наявність менінгокока в крові і лікворі).
Черевний тиф важкої форми, особливо у дітей, що протікає з 1-го дня з високою лихоманкою, тифозним статусом, гепатоліенальним синдромом, тахікардією, лейкопенією, іноді по клінічній картині подібні з тропічну малярію, що протікає без виражених нападів. У цих умовах важливі облік епідеміологічних даних, а також швидкість і послідовність розвитку патогномонічних симптомів. При черевному тифі спостерігається більш повільний розвиток симптомів інтоксикації, монотонність температурної кривої протягом доби. Діагноз встановлюється на підставі лабораторних даних: позитивна гемокультура, серологічні дані - при черевному тифі.
Бруцельоз, в гострому періоді має зміну гарячкових пароксизмів з апірексіі, познабливанием, потім, збільшенням розмірів печінки та селезінки, лейкопенію, що дає привід припускати малярію. Диференціювати хвороби допомагають облік епідеміологічної обстановки (контакт з хворими тваринами і використання в їжу інфікованих бруцеллами продуктів). Допомагають встановлення діагнозу серологічні дослідження (реакція Райта і Хеддлсона), РСК і шкірно-алергічна проба Бюрне при бруцельозі.
З огляду на широко розвинений туризм, а також тривалість інкубаційного періоду, при диференціації малярії необхідно пам'ятати про вісцеральної формі лейшманіозу, лихоманці паппатачі і особливо про жовту лихоманку. Вирішальне значення набувають нозогеографіческіе дані і ретельно зібраний епідеміологічний анамнез.
Важливо диференціювати коми різного походження з малярійної комою. Вирішує питання повноцінне клінічне та лабораторне дослідження з метою встановлення етіології коми.
Уремічна кома - основні симптоми: сильна блювота, гучне дихання, артеріальна гіпертензія, сечовий запах, анурія, азотемія і анамнестическое вказівку на захворювання нирок.
Печінкова кома частіше розвивається при вірусному гепатиті і характеризується наростанням жовтяниці зі збільшенням в крові фракцій білірубіну, зменшенням розмірів печінки, патологічними показниками її функціональних проб.
Діабетична кома - характерні субнормальная температура, поліурія, запаху ацетону, гіперглікемія, наявність цукру і ацетону в сечі.
Дуже важко диференціювати мозкову і малярійних коми. Однак збільшення розмірів печінки і селезінки, желтушность дозволяють запідозрив кому малярійної етіології, а лікворологіческіе дані і лабораторні дослідження крові, епідеміологічні дані вирішують діагностичну задачу.
Алгоритм диференціальної діагностики
- Гостре початок, лихоманка з ознобом і потім:
грип
гострий і підгострий бруцельоз, тифо-паратіфозние захворювання, вісцеральний лейшманіоз, сепсис, малярія (тропічна, чотирьох- і триденна, -овале).
- Лихоманка тривалістю тиждень і більше тижня з температурної кривої:
реміттірующего типу
гострий і підгострий бруцельоз, тропічна малярія.
Постійна лихоманка
тропічна малярія (перший тиждень тифо-паратіфозние захворювання) Перемежована лихоманка (інтермітуюча)
малярія триденна, малярія овалі, тропічна малярія, малярія чотириденна.
Ундулірующая або хвилеподібна лихоманка
вісцеральний лейшманіоз, бруцельоз, гостро-септична форма;
Гектіческая і септична лихоманки
бруцельоз, гостро-септична форма,
сепсис.
Хвилеподібна гостра лихоманка
грип ускладнений, тифо-паратіфозние захворювання.
Рецидивуюча гарячка:
бруцельоз, гостро-септична форма, тифо-паратіфозние захворювання.
- Спленогепатомегаліі до кінця першого тижня:
гострий і підгострий бруцельоз, тифо-паратіфозние захворювання, вісцеральний лейшманіоз, сепсис, тропічна, триденна, овалі малярія.
- Гіпохромна анемія + лейкопенія з нейтропенією і лімфоцитоз, анеозінофілія, підвищене ШОЕ:
гострий і підгострий бруцельоз, тифо-паратіфозние захворювання, вісцеральний лейшманіоз, малярія.
- Тромбоцитопенія: тифо-паратіфозние захворювання,
вісцеральний лейшманіоз, малярія.
- Помірний ретикулоцитоз. Виявлення в товстій краплі крові додаткових включень (трофозоітов): малярія, вісцеральний лейшманіоз. VL. У пофарбованому мазку крові включення в еритроцитах (трофозоїти і шизонти):
чотирьох-, триденна, овалі - малярія, (при неускладненій тропічної малярії тільки трофозоїти).
Основні підходи до лікування.
За типом дії протималярійні препарати поділяють на дві групи: шізотропнимі і гамотропние.
Шізотропнимі, що діють на безстатеві форми паразита, які в свою чергу поділяються на гематошізотропние засоби, що діють на еритроцитарні безстатеві стадії паразита і гістошізотропние засоби, що діють на тканинні форми.
Найбільш вираженим гематошізотропние дію мають препарати, похідні 4-амінохіноліну: хингамин (хлорохін, делагіл), плаквініл, амодіахін, а також хінін і бігумаль, похідні 4-хінолінметанола (мефлохин) і похідні 9-фенантренметанола.
Гістошізотропние є похідні 8-амінохіноліну - примахин і хіноцід, а також володіють впливом на тканинні форми хлоридин і бігумаль.
Гамотропние препарати діють на статеві форми малярійних плазмодіїв є примахин і хіноцід.
Гамостатіческое або споротоцідное дію надає бігумаль і хлоридин в результаті якого порушується процес спорогоніі в комарі і спорозоїти не утворюються.
У переважній більшості випадків лікування хворого на малярію і забезпечення індивідуальної хіміопрофілактики в ендемічних вогнищах досягається використанням вище зазначених препаратів, одного або в комбінаціях.
Для лікування тропічної малярії, викликаної хлорохінустойчівие штамами Рfalciparum, і дня хіміопрофілактики в зонах поширення цих штамів паразита »використовують додатково сульфаніламідні препарати, такі як сульфадоксин, сульфадиметоксин і комбінований сульфадоксин + хлоридин, що носить назву фансидар. Але останнім часом встановлено поява стійких штамів і до Фансидар.
За рекомендаціями ВООЗ використовується так званий "стандартний польовий тест", за допомогою якого визначається стійкість Р falciparum до хлорохіну (делагілу).
Лікарсько-стійкі плазмодії виживають і розмножуються в організмі хворого, незважаючи на лікування препаратом в дозах, які зазвичай виліковують захворювання.
Стандартний польовий тест проводиться щодня з дослідженням товстої краплі протягом перших 7 днів від початку етіотропного лікування.
Якщо безстатеві форми малярійного плазмодія зникають з периферичної крові на 6 день, а на 7 день відсутні будь-які стадії паразита (як безстатеві, так і статеві), то даний штам збудника є або чутливим (S), або має стійкість I ступеня (R I). Щоб віддиференціювати ці два варіанти, дослідження повинно бути продовжено до 28 днів. Якщо кільцеподібні форми малярійного плазмодія не народжуються до 28-го дня, то штам збудника є чутливим до препарату, а в разі їх появи штам є резистентним і має I ступінь стійкості (R I).
До першого ступеня стійкості (R I) також відноситься ситуація, якщо кільця паразита зникають щонайменше на 2 дні поспіль, але з'являються знову і виявляються на 7-й день.
Якщо протягом перших 48 годин від початку лікування кільця не зникають зовсім, але їх кількість зменшується до 25% або менше від початкового рівня до початку лікування, паразити мають II ступінь стійкості (R II).
Якщо протягом перших 48 годин від початку лікування кількість паразитів зменшилася менш ніж на 75% від вихідного рівня, якщо число їх зберігається на колишньому рівні або продовжує збільшуватися, даний штам збудника малярії має III- ступінь стійкості (R III) до стандартної дози обраного лікарського препарату.
Таким чином, при R I ступеня стійкості до препарату, необхідна заміна при повторному курсі лікування, наприклад: замінити хлорохін хініном.
При стійкості R II і R III використовуються препарати інших груп і їх комбінації, наприклад: мефлохин, фансидар що є комбінацією сульфадоксину (Фанас) і дарапріма (хлоридин), можливі інші варіанти.
За спрощеною схемою досліджують товсту краплю на 2-й день лікування у важких хворих або на 4-й день у менш важких хворих. Якщо кількість плазмодіїв в зазначені дні на 20-25% перевищує вихідний рівень до початку лікування, це свідчить про наявність стійкого до даного препарату штами збудника тропічної малярії і вимагає необхідної заміни препарату.
Протималярійних дією володіє і тетрациклін, але повільне його дію на відміну від високоефективних похідних 4-амінохіноліну для лікування практично не використовується. Більше застосування знайшли його похідні доксициклін та міноціклін, які з успіхом застосовуються у випадках хлорохінустойчівих штамів збудників тропічної малярії.
Встановлено також поява стійких штамів P.falciparum до Фансидар, пириметаміну і прогуанілу, мефлохіну і галофантрину, артезунату. Зберігається висока чутливість до поєднання хлорохина з тетрацикліном і до хініну. Однак в деяких тропічних країнах з'являються стійкість і до хініну, що вимагає збільшення дози препарату, що збільшує ступінь токсичної дії хініну на організм хворого.
Альтернативним препаратом на сьогоднішній день вважається OINGHAOSU і його похідні, що володіють антипаразитарной активністю до P.falciparum, Артемізін, артеметр, артезунат і дігідроартемізін.
Антималярійні компоненти в екстрактах рослини кіншаозі були відкриті китайськими вченими ще в 1972 році.
Порівняльне вивчення ефективності хініну і артеметра при важких, в тому числі церебральних формах тропічної малярії показало переважно останнього, так як він перевершує хінін по швидкості усунення паразитемии і нормалізації клінічного стану хворого. При лікуванні артеметером смертність від церебральної малярії нижче, ніж при застосуванні хініну.
Виявлено протималярійних дію на мультіустойчивих штами P.falciparum ряду антигістамінних препаратів - ципрогептадин (cyproheptadine), мебгідролін (mebhydroline), терфенадин (terfenadin) і CDRI 73/602.
Виявлено антипаразитарна активність препарату тебукіна (похідного 4-амінохіноліну), який виявився набагато активніше, ніж амодіакін і хлорохин.