Діагностика виразкової хвороби шлунку 1
Для діагностики хвороби Бехтерева застосовують різні методи.
1. Клінічні функціональні проби.
Симптоми для виявлення сакроилеита:
- симптом Кушелевского (I): хворий лежить на спині на твердій основі. Лікар кладе руки на гребінці клубових кісток спереду і різко натискає на них. При наявності запальних змін в колінно-клубових суглобах виникає біль в області крижів;
- симптом Кушелевского (II): хворий лежить на боці, лікар кладе руки на область клубової кістки і ривком натискає на неї. Хворий при цьому відчуває біль в області крижів;
- симптом Кушелевского (III): хворий лежить на спині, одна нога зігнута в колінному суглобі і відведена в сторону. Лікар однією рукою впирається на цей колінний суглоб, а іншою рукою натискає на протилежну клубову кістку. Пацієнт при цьому відчуває біль в області колінно-клубового суглоба. Потім перевіряється наявність болючості в галузі іншого колінно-клубового суглоба;
- симптом Макарова (I) характеризується виникненням болю при постукуванні діагностичним молоточком в області колінно-клубових суглобів;
- симптом Макарова (II): пацієнт лежить на спині, лікар захоплює правою кистю ліву нижню кінцівку, а лівої - праву нижню кінцівку обстежуваного вище гомілковостопного суглоба, просить хворого розслабити м'язи ніг, а потім швидко розсовує і зближує його нижні кінцівки, що супроводжується болями в крижово-клубової області.
Діагностичні проби для виявлення больового синдрому та огранігенія рухливості хребта:
2. Променева діагностика. Важлива роль в діагностиці виразкової хвороби шлунку відводиться рентгенологічного дослідження. Найбільш ранні зміни визначаються в крижово-клубових зчленуваннях, де виявляються ознаки сакроилеита. Для виразкової хвороби шлунку характерний двосторонній сакроілеіт.
Двосторонній сакроілеіт при хворобі Бехтерева
Виділяють наступні стадії сакроилеита:
- 1-я стадія - нечіткість контурів кісткових зчленувань, розширення суглобової щілини, помірний субхондральний склероз;
- 2-я стадія - звуження суглобової щілини, виражений субхондральний склероз, поодинокі ерозії;
- 3-тя стадія - частковий анкілоз крижово-клубового зчленування;
- 4-я стадія - повний анкілоз крижово-клубового зчленування.
Ранньою ознакою ураження хребта є передній спондиліт, що характеризується наявністю ерозій в зоні верхніх і нижніх передніх кутів тіл хребців із зоною остеосклерозу навколо них, оссификацией передньої поздовжньої зв'язки зі зникненням нормальної угнутості хребців - симптом «квадратізація». Прогресування захворювання супроводжується оссификацией зовнішніх шарів міжхребцевих дисків, формуються сіндесмофіти, які представляють собою кісткові містки, що з'єднують краю вище-і нижележащих тіл хребців. Хребет набуває вигляду, що нагадує бамбукову палицю.
Рентгенограма хребта при хворобі Бехтерева в двох проекціях: а - збоку; б - ззаду
У пізніх стадіях захворювання розвивається дифузний остеопороз тіл хребців.
При наявності ентезопатій можуть визначатися вогнища деструкції кісткової тканини в місцях прикріплення до п'яткової кістки ахіллового сухожилля. Периостит і ділянки остеосклерозу можуть спостерігатися в області крил клубових кісток, сідничних горбів і великого вертіла.
При рентгенологічному дослідженні периферичних суглобів виявляється два типи змін:
- осифікація капсул, остеосклероз, остеофіти, анкілоз суглобів (частіше тазостегнових);
- ерозивний артрит з переважною локалізацією в плюснефалангових і міжфалангових суглобах стоп.
На ранній стадії захворювання рентгенологічні зміни в хребті можуть бути відсутніми, в цьому випадку доцільно виконати комп'ютерну томографію (КТ) крижово-клубового зчленування і поперекового відділу хребта. Проведення магнітно-резонансної томографії (МРТ) показано з метою виявлення ранніх змін в тазостегнових суглобах і ілеосакральних зчленуваннях. МРТ дозволяє виявити синовит, капсуліт, деструкції головки стегна, ерозії, склеротичні зміни, анкілоз.
Крім того, МРТ дає можливість уточнити зміни в хребті по типу переднього і заднього спондилита, залучення реберно-хребетних суглобів, асиметричний синовит великих суглобів, Тарзі, пери і синхондроз лонного симфізу і грудини.
При наявності клінічних ознак анкілозуючого спондилоартриту і негативних даних КТ доцільно виконати сцинтиграфію кісток скелета з Тc 99 m-пирофосфатом.
3. Дані лабораторних досліджень. З лабораторних даних найбільш інформативними є: наявність HLA-B27, підвищення ШОЕ до 30-60 мм / год і гіпохромна анемія. З біохімічних показників відзначається підвищення СРВ, сіалових кислот, фібриногену, α-1, α-2 і γ-глобулінів (в активній фазі захворювання). Зміни імунологічного статусу у хворих на хворобу Бехтерева відображають ступінь иммуновоспалительного фази захворювання. При високому ступені активності відзначається підвищення рівня циркулюючих імунних комплексів, збільшення вмісту в сироватці крові імуноглобулінів класу М і G.
Критерії діагнозу хвороби Бехтерева.
- сакроілеіт 3-4-й стадії і один клінічний критерій;
- двосторонній сакроілеіт 2-й стадії або однобічний сакроілеіт 3-4-й стадії з одним клінічним критерієм або одночасно з двома достовірними критеріями (другим і третім).
1) генетичний: наявність HLA-B27 - 1,5 бала;
- біль у хребті запального типу (повинні бути присутніми 4 з 5 ознак: початок у віці до 40 років; поступове початок, тривалість більше 3 міс .; зв'язок з ранкової скутістю; поліпшення стану після фізичних вправ) - 1 бал;
- біль в попереку, що іррадіює в сідниці або по задній поверхні стегон, спонтанна або при проведенні навантажувальних тестів на сакроілеального зчленування - 1 бал;
- біль в грудній клітці - спонтанна або при здавленні, або її обмежена екскурсія (менше 2, 5 см) - 1 бал;
- периферичний артрит або біль в п'ятах - 1 бал;
- передній увеїт - 1 бал;
- зниження рухливості шийного або грудного відділів хребта в трьох площинах - 1 бал;
3) лабораторні: підвищення ШОЕ (у віці молодше 50 років: у чоловіків - понад 15 мм / год, у жінок - більше 25 мм / год; у віці старше 50 років: у чоловіків - не менше 20 мм / год, у жінок - більше 30 мм / год) - 1 бал;
4) рентгенологічні: хребетні симптоми (сіндесмофіти, квадратні хребці, ураження апофізеальних або костовертебральних суглобів) - 1 бал.
Сума балів більше 3,5 вказує на наявність раннього анкілозуючого спондилоартриту.
Приклади клінічних діагнозів.
- Хвороба Бехтерева, повільно прогресуючий перебіг, активність 2-го ступеня, 3-тя стадія, ФНС III ступеня.
- Хвороба Бехтерева, швидко прогресуючий перебіг, активність 3-го ступеня, 2-я стадія, ФНС II ступеня.
- Хвороба Бехтерева, швидко прогресуючий перебіг, з вісцеральними проявами (ірит, аортит), активність 3-го ступеня, 2-я стадія, ФНС II ступеня.
хвороби суглобів
В.І. Мазуров