Діагностичні маніпуляції - студопедія
Дослідження мокротиння можливо лише у страшних дітей; діти раннього віку мокроту заковтують.
Мазки із зіву містять лише трохи виділень нижніх дихальних шляхів, в чому неважко переконатися при вивченні клітинного складу (більшість складають клітини плоского епітелію). Бактеріальний склад вмісту зіва в більшості випадків відображає мікрофлору верхніх дихальних шляхів.
Трахеальное вміст можна отримати в більш-менш чистому вигляді із зіву при кашлі. Стимулювати кашель можна натисканням шпателем на корінь язика; з'являється при кашлі мокротиння беруть тампоном. Забруднення менше при взятті мокротиння методом аспірації за допомогою стерильного катетера, приєднаного до електровідсмоктувача; для бактеріологічного дослідження беруть краплю аспірату з кінця катетера. При цій методиці вдається в кілька разів зменшити частоту висіву мікрофлори верхніх дихальних шляхів, наприклад, епідермального стафілокока.
Отримання матеріалу з бронхів при бронхоскопії має стати обов'язковим у всіх випадках проведення цієї маніпуляції. Слід мати на увазі, що кінець бронхоскопа зазвичай забруднений мікрофлорою ротової порожнини і горла, тому краще не користуватися тампоном, а аспирировать вміст бронхів через стерильний катетер. При мізерному виділеннях можна взяти для посіву промивання води бронха.
Промивні води шлунка є найбільш доступним матеріалом для дослідження на туберкульоз у дітей раннього віку. процедуру роблять товстим зондом вранці натщесерце, в шлунок вводять 100-200 мл стерильного ізотонічного розчину хлориду натрію.
Пункція плевральної порожнини - проста і досить безпечна маніпуляція, якою повинен володіти кожен педіатр, який працює в стаціонарі. Її результати вельми інформативні.
Показаннями до плевральної пункції є всі випадки скупчення ексудату в плевральній порожнині (при плевритах і пухлинах), а також транссудату. Наші дослідження показали велику діагностичну цінність цієї маніпуляції і при мінімальних змінах в плеврі, що супроводжують пневмонію; отримання навіть декількох міліметрів ексудату дозволяє зробити його посів і бактеріоскопія, поставити серологічні реакції для виявлення мікробного антигену. Ми виробляємо пункцію у всіх випадках свіжого ексудативного плевриту з випотом при мінімальних плевральних зміни на рентгенограмі, супроводжуючих масивну пневмонію, і при масивних пневмоніях в нижніх частках, коли її тінь захоплює костодіафрагмального синус, навіть якщо на рентгенограмі прямих ознак плевриту немає. При такому підході нам вдається в 90% випадків отримати важливу додаткову інформацію.
Техніка плевральної пункції наступна: місце проколу визначається з урахуванням рентгенологічної картини - рівня ексудату і висоти стояння діафрагми, уточнюється за найбільшою притуплення перкуторного звуку. Найбільш зручно для проколу шостих - сьомих міжребер'ї між середньо- і заднеаксіллярной лініями, однак при необільних ексудаті більше шансів його отримати при проколі в восьмому межреберье (якщо діафрагма не варто занадто високо). Ехографія допомагає уточнити місце проколу в неясних випадках. (Абдурахманов К. 1987).
Для плевральної пункції дитини потрібно посадити. Пункцію роблять в умовах повної асептики. Шкіру обробляють розчином йоду і спиртом. Роблять анестезію шкіри, м'язів і плеври в місці пункції 0,5% розчином новокаїну.
У класичному варіанті для пункції використовується досить товста голка, до якої приєднана гумова трубка з канюлею для шприца на іншому кінці. При стані шприца на трубку накладають затискач для попередження потрапляння повітря в порожнину плеври. Голка проводиться по верхньому краю нижчого ребра до моменту протоколу плеври, що відчувається як "провал". Подальше просування голки призводить до пошкодження вісцеральної плеври, особливо при мізерному ексудаті.
Більш безпечна пункція за допомогою тонкого пластикового катетера діаметром 1,5-2 мм. Обробку шкіри і анестезію проводять як зазвичай, на шкірі робиться точковий розріз, після чого катетер з мандреном проводиться через м'які тканини в плевральну порожнину, мандрен прибирають і приєднують шприц. Подальші маніпуляції (просування і повороти катетера) підвищують ймовірність отримання необильного ексудату і повністю виключають травмування легені.
При відсутності ексудату в порожнину плеври можна ввести кілька міліметрів ізотонічного розчину хлориду натрію, а потім його аспирировать для дослідження.
При пункції голкою в 5% випадків травмується легке з розвитком зазвичай невеликого пневмотораксу, що не потребує спеціального лікування. Пункція за допомогою катетера повністю виключає пневмоторакс.
Пункція легкого з аспірацією вмісту для бактеріологічного дослідження в ряді випадків є єдиним надійним методом етіологічної діагностики легеневого процесу. Вона виконується зазвичай голкою (для внутрішньом'язових ін'єкцій) зі шприцом на 10 мл, що містить 0,5-1 мл стерильного ізотонічного розчину хлориду натрію. Місце пункції вибирають над вогнищем ураження, шкіру обробляють розчином йоду і спиртом. Голку швидко вводять на глибину 3-5 см, вплив розчину забезпечує прохідність голки; негайно ж поршень шприца потягують назад і голку виводять. Краплю аспирата поміщають на скло для мікрокураціі, а голку зі шприцом заповнюють живильним середовищем для посіву.
Ускладнення пункції легкого - пневмоторакс спостерігається у 5-10% обстежених, тому вона повинна проводитися за суворими показаннями. Група радників ВООЗ по респіраторним хворобам (1983) рекомендувала обмежити використання цього методу тільки випадками вкрай важкої, яка не піддається терапії пневмонії особливо у осіб з імунодефіцитом.
Біопсія легкого може допомогти розшифровці природи хронічного легкого захворювання, коли всі інші методи не дали чіткої відповіді. Питання про біопсії ставиться зазвичай при важких дифузних, переважно інтерстиціальних процесах. Біопсії легені слід передувати біопсію слизової оболонки бронха. Щеточную біопсію або катетер-біопсію по Фриделю, що проводяться при бронхоскопії.
Пункційна біопсія легені, виконувана спеціальними голками (наприклад, Вім-Сільвермен), зазвичай дає мізерну інформацію, нерідко ускладнюється пневмотораксом або кровотечею, і у дітей не рекомендується.
Відкрита біопсія легені виконується як клиноподібна резекція частки (зазвичай середньої праворуч або язичкових сегментів зліва).
Бронхоскопія. З часу введення в практику дихального бронхоскопа Фріделя ця процедура стала одним з основних досліджень в дитячій пульмонології. В останні роки накопичився досвід проведення процедури гнучким бронхоскопом (фіброскоп); однак цей метод не отримав ще в дитячій практиці широкого поширення.
Бронхоскопія проводиться під інгаляційним наркозом, що забезпечує щажение психіки дитини і свободу проведення всіх необхідних маніпуляцій. Бронхоскопію роблять натщесерце, через 30-40 хвилин після підшкірного введення 0,1% розчину атропіну з розрахунку 0,1 мл / рік життя дитини. Введення м'язовихрелаксантів короткого дії, що викликають розслаблення мускулатури і пригнічення рефлексів, робить витрату наркотичних речовин мінімальною.
Релаксанти (листенон, МІО-релаксин і ін.) Вводять у вену з розрахунку 2 мг / кг після досягнення першого рівня наркозу; через 20-60 с після їх введення настає фасцікулярниепосмикування м'язів, а потім повне розслаблення мускулатури з виключенням спонтанного дихання хворого, тому при більш тривалому дослідженні релаксант вводять додатково з розрахунку 1 мг / кг.
Після гіпервентиляції протягом 30-40 с виробляють пряму ларингоскопію, визначаючи стан гортані. Потім бронхоскоп підводять до голосової щілини скосом в сторону з голосових складок і під контролем зору злегка "угвинчується" рухом проводять в трахею і продовжують кероване дихання. Ретельна тампонада порожнини рота забезпечує герметичність системи.
Про правильність розташування бронхоскоп в трахеї зазвичай судять по кільцях і біфуркації трахеї в поле зору, а також по диханню через тубус.
Бронхоскоп переміщують в один з головних бронхів легким поворотом голови хворого в протилежну сторону з одночасним просуванням тубуса вниз, вправо або вліво. Бронхи рота, бронхи лівого боку - в правому куті.
Мокротиння відсмоктують через бронхоскоп; при необхідності тампоном знімають накладення. Для огляду усть сегментарних бронхів верхніх і середньої частки використовується кутова оптика.
При відновленні адекватного самостійно дихання під контролем зору витягають бронхоскоп. Перед екстубація ретельно аспирируют вміст ротової порожнини і глотки.
Бронхоскопію як в хірургічних, так і в загальнотерапевтичних відділеннях може виконати особа, яка має відповідну підготовку. Процедура зазвичай не дає ускладнень. У рідкісних випадках у дітей з вродженими дефектами в системі холінестерази затримується (від 30 хвилин до декількох годин) відновлення функцій поперечносмугастих м'язів; штучна вентиляція легенів (наркозних апаратом через маску) протягом цього терміну зазвичай буває достатнім заходом.
Абсолютним показанням до бронхоскопії є підозра на стороннє тіло або іншу форму обтурації просвіту трахеї або бронха, а також завзяте кровохаркання неясної етіології.
Бронхоскопія показана всім хворим з внутрішньо грудний формами туберкульозу, а також при позалегеневого процесі з ураженням трахеї і бронхів. Обстежено підлягають і хворі з Посттуберкулезний сегментарним і пайовою пневмосклерозом, масивними вогнищами звапніння в елементах первинного комплексу, ознаками хронічної туберкульозної інтоксикації, а також перед оперативним втручанням у них.
Абсолютні показання до бронхоскопії виникають при новоутвореннях, що викликають зсув, здавлення або обтурацію трахеї або бронха; при ендобронхіальной локалізації пухлини можлива біопсія. Біопсія слизової оболонки бронха показана при підозрі на саркоїдоз.
Бронхоскопія з промиванням бронхів часто стає єдиною можливістю порятунку хворих на муковісцидоз з економікою, що розвивається асфіксією на грунті поширеного гнійного бронхіту, а також дітей у астматичному статусі з закупоркою бронхів слизовими зліпками. У новонароджених з великими ателектазами бронхоскопія дозволяє провести цілеспрямований туалет бронхів, що сприяє расправлению легкого.
Бронхоскопія для визначення ступеня ендобронхіальних змін показана дітям з хронічною пневмонією і пороками розвитку легенів. Однак у цих хворих бронхоскопія не є основним діагностичним методом, поступаючись бронхографії.
Дітям з бронхіальною астмою і рецидивуючим бронхітом бронхоскопія, як правило, не відображено.
Лікувальна бронхоскопія з метою розподілу ателектазов виправдана тоді, коли вони пов'язані з закупоркою великого бронха. Ателектази у хворих на пневмонію, ГРВІ або бронхіальною астмою розподіляються, як правило, без цього втручання; ми не бачили жодного випадку стійких змін на місці таких ателектазов. Все ще публікуються твердження про необхідність бронхоскопії у хворих на гостру пневмонію або бронхіальною астмою можна вважати обгрунтованими.
Торакоскопия порожнини плеври в педіатричній практиці використовується рідко. Показанням до торакоскопії служить підозра на пухлину плеври, стійке сполучення порожнини плеври з бронхом (зазвичай при деструктивних пневмоніях), рецидивний спонтанний пневмоторакс.
У фтизіатричної практиці торакоскопия використовується при підозрі на туберкульоз плеври, а також при ліквідації спайок при неефективному лікувальному пневмоторакс.