Аневризма аорти симптоми і лікування, як визначити аневризму аорти
Типи аневризми аорти
За морфологічною будовою стінки аневризми підрозділяють на:- ис-тінние
- і помилкові.
Освіта справжніх аневризм пов'язано з ураженням судинної стінки різними патологічними процесами (атеросклероз, сифіліс і т. Д.). При істинних аневризмах структура судинної стінки зберігається, це важливий симптом. Стінка неправдивих аневризм представлена рубцевої сполучної тканиною, що утворилася в процесі організації пульсуючою гематоми. Примі-рами помилкових аневризм служать травматична і післяопераційна Анев-ризм, симптоми яких відрізняються від помилкових.
За формою аневризми діляться на:- мішечкуваті
- і веретеноподібні.
Для перших характерні симптоми аневризми аорти у вигляді локального випинання стінки аорти, для других - дифузне розширення всьому колу аорти.
Як провести діагностику аневризми аорти
Для аневризм середнього і великого розміру характерні болі, обумовлюються лені тиском на навколишні тканини і розтягуванням нервових пліток-ний, це важливий діагностичний симптом.
- При аневризмах дуги аорти біль частіше локалізується в грудях і іррадіює в шию, плече і спину;
- при аневризмах висхідної аорти біль-ні відзначають біль за грудиною,
- а при аневризмах низхідній - в межлопаточной області.
Якщо аневризма здавлює верхню порожнисту вену, то виникають: головний біль, набряк обличчя, ядуха. При великих аневризмах дуги і низхідній аорти виникає осиплість голосу (здавлення повернення-ного нерва); іноді з'являється дисфагія (здавлення стравоходу). Нерідко хворі скаржаться на задишку і кашель, пов'язані з тиском аневризматического мішка на трахею і бронхи. Іноді виникає утруднення нку-ня, що посилюється в горизонтальному положенні. При залученні в про-процес гілок дуги аорти можуть приєднатися симптоми хронічно не-достатності кровопостачання головного мозку. При торакоабдомінальної аневризмах можливий розвиток синдрому черевної жаби (angina abdominalis).
Перелік клінічних ознак аневризми аорти
Огляд хворих виявляє такі симптоми аневризми аорти:
синюшність обличчя і шиї,
набу-хание шийних вен внаслідок утруднення венозного відтоку. Пульсуюче випинання на передній поверхні грудної клітки буває обумовлено великою аневризмою, руйнує грудину і ребра. Затиснення шийної симпатичного стовбура проявляється синдромом Бернара-Горнера.
Симптоми синдрому Марфана, часто поєднується з аневризмою
При синдромі Марфана (аномалія розвитку сполучної тканини) хворі мають характерниq зовнішній вигляд:
Ні-пропорційно довгі кінцівки і павукоподібні пальці;
іноді виявляють кіфосколіоз, воронкоподібну грудну клітку.
У 50% хворих є вивих або підвивих кришталика.
При ураженні брахіоцефальних артерій спостерігають асиметрію пульсу і тиску на верхніх кінцівках, розширення меж судинного пучка вправо від грудини. Частим симптомом захворювання є Систо-металевий шум, який при аневризмах висхідної аорти і дуги аорти вислуховується в другому міжребер'ї праворуч від грудини. Він обумовлений турбулентним характером кровотоку в порожнині аневризматического мішка. При аневризмі, що поєднується з недостатністю аортального клапана, в третьому міжребер'ї зліва від грудини вислуховується сістолодіастоліческій шум.
Як визначити прояви расслаивающейся аневризми аорти
Діагностика розшарування аневризми аорти
Симптоми розшарування аневризми аорти різноманітні і мо-гут імітувати практично всі серцево-судинні, а також неврологи-етичні та урологічні захворювання. Виникнення тих чи інших симптомів залежить від локалізації фенестраціі інтими і протяжності рас-шарування, здавлення гілок аорти. Початок розшарування аневризми аорти характеризується раптовою появою надзвичайно інтенсивних болей за грудиною, иррадиирующие в спину, лопатки, шию, верхні кінцівки, сопровож-даються підвищенням артеріального тиску та руховим беспо-койствия. Подібна клінічна картина веде до помилкового диагно-зу інфаркту міокарда.
Коли розшарування починається з висхідної аорти (I і II типи рас-слаівающіх аневризм), можливо гостре розвиток недостатності клапана аорти з появою характерного сістолодіастоліческого шуму на аорті, а іноді і коронарної недостатності внаслідок залучення в па-тологических процес вінцевих артерій. Порушення кровотоку по Браха-цефальним артеріях веде до важких неврологічних порушень (геміпарези, інсульти і т. Д.) І асиметрії пульсу на верхніх кінцівках. У міру поширення аневризми на низхідний і брюш-ної відділи аорти приєднуються симптоми здавлення вісцеральних її гілок, а також ознаки артеріальної недостатності нижніх звичайно-стей. Фіналом захворювання є розрив стінки аорти, супроводжую-щійся масивною кровотечею в плевральну порожнину або порожнину пе-Рікарда зі смертельними наслідками.
Період розшарування може бути гострим (до 48 год), під гострим (до 2- 4 нед) або хронічним (до декількох місяців). Протягом перших 2 днів вмирають до 45% хворих.
В діагностиці розшаровуючих аневризм використовують рентгенологічний та ультразвуковий методи дослідження, комп'ютерну томографію та АОР-тографію. Рентгенологічне дослід-вання дозволяє виявити розширенням-ня тіні середостіння, аорти, а іноді і наявність гемоторакса. Ехокардіографія дає можливість виявити збільшення розмірів висхідної аорти, розшарування стінки кореня аорти, недостатність клапана аорти. За допомогою УЗД і кому-пьютерной томографії при расслаі-вающей аневризмі вдається зарегистр-ровать два просвіту і два контури стін-ки аорти (рис. 18.19), визначити її протяжність, а також прорив в по-лость плеври або перикарда. Основним ангіографічним ознакою расслаі-вающей аневризми є подвійний контур аорти.
Ранні ознаки розшарування аневризми аорти
У початковому періоді розшаровування аневризми аорти відбувається надрив внутрішньої, а іноді і середньої її оболонки при збереженні цілості зовнішньої оболонки аорти. Надалі проникаюча під великим тиском кров розшаровує всю стінку аорти і прориває зовнішню оболонку, що веде до миттєвої смерті хворого від масивних внутрішньої кровотечі. В інших випадках поширення розшаровування частіше має дистальне, рідше - проксимальное напрямок, що призводить до гемоперикарду відриву аортального клапана, важкої аортальної недостатності, оклюзії коронарних артерій. Розшарування може завершуватися повторним проривом внутрішньої оболонки аорти нижче місця початкового розшаровування. Утворюється так звана двостволка; однак такі благополучні випадки самолікування надзвичайно рідкісні.
Розшарування аневризми аорти починається гостро, темп розвитку бурхливий. Основним симптомом расслаивающейся аневризми аорти є найжорстокіша біль в грудях частіше роздирає або ріжучого характеру. Біль може локалізуватися в прекордіальной області або в межлопаточном просторі, іррадіює в спину і нерідко поширюється в подложечную область. Хворий збуджений, метається, від болю не знаходить собі місця.
Після першого нападу аневризми аорти може наступити короткочасне полегшення, що змінюються потім новим нападом колишніх болів. Чергування больових нападів і світлих проміжків пов'язано з тим, що розшарування стінки аорти відбувається іноді в кілька етапів. Крім того, залучення нових ділянок стінки аорти в процес розшарування може міняти місце найбільшої вираженості болю, міграція болю від місця початкового надриву аорти по ходу розшаровування - характерна ознака цієї патології. Після початкового нападу болю в грудях надалі вона може локалізуватися переважно в животі, попереку, що слід враховувати при діагностиці.
Пізні симптоми расслаивающейся аневризми аорти
Нерідко відразу слідом за болем при расслаивающейся аневризмі аорти розвивається картина важкого колапсу з падінням тиску, ниткоподібним пульсом, периферійними проявами судинної недостатності; вивести хворого з колапсу майже ніколи не вдається. В інших випадках перший больовий напад аневризми аорти супроводжується різким підвищенням артеріального тиску.
Внаслідок порушення кровотоку в відходять від аорти артеріях можлива поява значної асиметрії тиску на правій і лівій руках (ішемія кінцівок іноді унеможливлює визначення артеріального тиску на одній або обох руках), симптомів порушення мозкового кровообігу (парапарези, параплегії), інфаркту міокарда, нерідкі епізоди втрати свідомості . Залучення до процесу черевної аорти зазвичай супроводжується симптомом порушення кровообігу в басейні основних брижових судин з приєднанням картини важкої кишкової непрохідності. При проксимальному розшаровуванні аневризми аорти більш ніж в половині випадків при об'єктивному дослідженні виявляється аортальна недостатність. При прориві аневризми в порожнину перикарда можливі тампонада перикарда, а також прорив аорти в ліву плевральну порожнину.
Від моменту початкового надриву аневризми аорти внутрішньої оболонки до остаточного прориву зовнішньої оболонки і смерті хворого проходить від декількох хвилин до декількох діб, протягом яких іноді наступають нетривалі періоди відносного благополуччя. Залежно від давності розвитку захворювання розрізняють гостре (до 2 тижнів) і хронічне (більше 2 тижнів) розшарування аневризми аорти.
Розрізняють три типи розшаровуючих аневризм:
- I тип - розшарування висхідної аорти з тен-денцией до поширення на інші її відділи;
- II тип - розшарування тільки висхідної аорти;
- III тип - розшарування низхідного відділу аорти з можливістю переходу на черевній її сегмент.
Інструментальні методи діагностики хвороби
Рентгенологічним ознакою аневризми грудної аорти є наявність гомогенного освіти з рів-ними чіткими контурами, невіддільне-го від тіні аорти і пульсуючого син-Хроні з нею. Аневризми висхідного і низхідного відділів аорти особливо добре простежуються в II косою проекції при діагностиці аневризми аорти. При рентгенологічному ис-проходженні можна виявити також зміщення аневризмою трахеї, бронхів і стравоходу, контрастувало барієм.
Комп'ютерна томографія позволя-ет визначити локалізацію і розміри аневризм, наявність в порожнині аневризматического мішка тромботичних мас (рис. 18.17). Діагностика аневризми аорти у вигляді ехокардіографія дає можливість виявити аневризми зрост-дящего відділу і дуги аорти. В останні роки для діагностики аневризм грудної аорти часто застосовують УЗД за допомогою черезстравохідна дат-чика.
В діагностиці аневризм частіше використовують ангіографію по Сельдингеру, яку доцільно виконувати в двох проекціях з введенням контраст-ного речовини в висхідну аорту. Діагноз може бути підтверджений і при КТ і MP-ангіографії. Диференціальний діагноз слід проводити з новоутвореннями легенів та середостіння.
Діагностика симптомів расслаивающейся аневризми аорти
Діагноз расслаивающаяся аневризма аорти ставиться на підставі клінічної картини, при цьому враховуються:
невідповідність вираженості больового синдрому та відсутності характерних для інфаркту міокарда змін ЕКГ,