аденовірусна інфекція
Аденовірусна інфекція - гостре респіраторне захворювання, що характеризується лихоманкою, помірною інтоксикацією, ураженням слизових оболонок дихальних шляхів, нерідко кон'юнктиви очей, а також лімфоїдної тканини.
Захворювання займає важливе місце в патології дітей раннього віку. У межепідеміческій з грипу період на частку аденовірусної інфекції в цьому віці доводиться до 25-30% всіх вірусних захворювань дихальних шляхів. До 5-річного віку практично всі діти хворіють аденовірусної інфекцією, причому половина дітей переносить інфекцію повторно.
Етіологія. Аденовіруси вперше виділені в 1953 р W. Rowe, R. Hubner, L. Gilmore, R. Parrott, T. Ward (США) з мигдалин і аденоїдів. Незабаром було показано, що аденовіруси викликають у людини ураження верхніх дихальних шляхів і кон'юнктиви очей [Hilleman Н. Werner J. 1954].
Відома 41 різновид (серовар) аденовірусів людини. Вірусні частинки містять ДНК, мають діаметр від 70 до 90 нм, стійкі в зовнішньому середовищі. У вирионе є 3 антигену: А-антиген - группоспецифических, загальний для всіх аденовірусів людини; По-антиген, носій токсичних властивостей, і С-антиген, що характеризує тіпоспеціфічность вірусу.
Аденовіруси добре розмножуються в первинних і перещеплюваних культурах клітин різного походження. Перші ознаки ураження клітин відзначаються з боку ядра і з'являються вже через 12 годин від початку зараження. Віруси мають гемагглютінірующей активністю.
Епідеміологія. Джерелом інфекції є хворі як з явною, так і з прихованою, инаппарантной, формою хвороби, а також здорові носії. Найбільш небезпечні хворі в гострому періоді захворювання. В цьому періоді аденовіруси у великій концентрації виявляються в носоглоткових змивах, соскобах з ураженої кон'юнктиви, в крові і фекаліях. Хворі небезпечні протягом перших 2 тижнів хвороби, в рідкісних випадках виділення вірусу продовжується до 3-4 тижнів.
Механізм передачі інфекції повітряно-крапельний, але можливий і аліментарний шлях зараження - за типом кишкових інфекцій. Тому по епідеміологічної класифікації заразних хвороб аденовірусна інфекція віднесена до групи повітряно-крапельних та кишкових інфекцій.
Діти перших місяців життя малосприйнятливі до аденовірусної інфекції через наявність пасивного трансплацентарного імунітету. Починаючи з 6 міс практично всі діти стають сприйнятливими. В результаті повторних захворювань діти набувають активний імунітет, і починаючи з 5-річного віку захворюваність аденовірусної інфекцією різко знижується.
Захворювання зустрічаються повсюдно у вигляді спорадичних випадків та епідемічних спалахів з локальним характером в дитячому організованому колективі. У рідкісних випадках спалах виходить за межі дитячого колективу. Максимальне число захворілих під час найбільших спалахів не перевищує 500. Число хворих під час спалаху наростає поступово і досягає максимуму на 14-16-й день, потім спалах повільно згасає. Найбільша захворюваність аденовірусної інфекцією реєструється в холодну пору року. У літню пору відзначається спорадична захворюваність, але не виключається можливість локальних спалахів. У дітей захворювання частіше викликаються сероварами 1, 2, 3, 4, 7, 7а, 14 і 21.
Патогенез. Вхідними воротами інфекції частіше є верхні дихальні шляхи, іноді кон'юнктива очей або кишечник. Шляхом піноцитозу аденовіруси проникають в цитоплазму, а потім в ядро сприйнятливих епітеліальних клітин і регіонарні лімфатичні вузли. В ядрах уражених клітин синтезується вірусна ДНК і через 16-20 год виникають зрілі частки вірусу. Цей процес призводить до припинення поділу заражених клітин, а потім до їх загибелі. Розмноження вірусу в епітеліальних клітинах і регіонарних лімфатичних вузлах відповідає інкубаційному періоду.
Вивільняються вірусні частинки проникають в неуражені клітини, а також в кров. Спочатку уражаються слизова оболонка носа, задньої стінки глотки, мигдалини. Залучаються до процесу регіонарні лімфатичні вузли. Запальні зміни характеризуються вираженим ексудативним компонентом, що супроводжується рясним серозним виділенням і набухлостью слизових оболонок. Характерно ураження кон'юнктиви очей, на слизовій оболонці яких може бути випіт з утворенням ніжної плівки.
Аденовіруси можуть проникати в легені і розмножуватися в епітелії слизової оболонки бронхів і альвеол і викликати пневмонію, некротичний бронхіт. Аденовіруси потрапляють також в кишечник при фекально-оральний шляху передачі або заметах кров'ю. Наявність вирусемии забезпечує залучення в процес не тільки органів дихання і шлунково-кишкового тракту, але також нирок, печінки і селезінки. При летальні випадки можуть виявлятися явища набряку мозку. У патогенезі бронхолегеневих проявів при аденовірусної інфекції поряд з вірусом грає роль бактеріальна інфекція.
Макроскопічно у хворих, які померли від аденовірусної інфекції, виявляється катаральний ларінготрахеббронхіт з явищами некрозу поверхневого епітелію. Мікроскопічно характерно відторгнення епітелію дихальних шляхів пластами. У ядрах клітин видно дезоксирибонуклеїнові включення. Під епітеліальних шаром накопичується серозна рідина з домішкою еритроцитів. Характерні мононуклеарная інфільтрація і освіту гігантських одноядерних клітин. Часто виявляється гигантоклеточная десквамативна пневмонія. У внутрішніх органах виявляються порушення кровообігу, дистрофічні, некробіотичні і запальні процеси. У печінки можливі дистрофічні зміни аж до некрозу гепатоцитів.
Клінічна картина. Інкубаційний період від 2 до 12 днів. Захворювання зазвичай починається гостро, проте різні симптоми хвороби з'являються не одночасно, а послідовно. Першими ознаками хвороби зазвичай є підвищення температури тіла і катаральні явища з боку верхніх дихальних шляхів. Температура тіла підвищується поступово, досягаючи максимуму (38-39 ° С, рідше 40 ° С) до 2-3-го дня. Симптоми інтоксикації виражені помірно. Відзначається незначна млявість, погіршується апетит, можливий головний біль, рідко м'язові і суглобові болі. У деяких хворих відзначаються нудота, блювота, болі в животі.
З першого дня хвороби з'являються рясні серозні виділення з носа, які незабаром набувають слизисто-гнійний характер. Слизова оболонка носа набрякла, гіперемована. Носове дихання утруднене. Дуже характерні зміни в ротоглотці. Відзначається помірна гіперемія і набряклість передніх дужок і піднебінних мигдалин, але особливо характерне ураження слизової оболонки задньої стінки глотки, де відзначається так званий гранулезний фарингіт, при якому задня стінка виглядає набряклою і гиперемированной з гіперплазіруются-ванними яскравими фолікулами, збільшені бічні валики глотки. При яскраво вираженому ексудативному компоненті запалення на гіперплазованих фолікулах бувають видно ніжні білуваті нальоти і густий слиз.
Частим симптомом аденовірусної інфекції є кашель, який з перших днів хвороби стає вологим. У дітей раннього віку кашель нерідко буває сильним, наполегливим, в легких можуть прослуховуватися розсіяні вологі і сухі хрипи, що виникають у зв'язку з ексудативним характером запалення в нижніх дихальних шляхах.
Найхарактернішим симптомом аденовірусної інфекції є ураження слизових оболонок очей. Кон'юнктивіт може бути катаральним, фолікулярним, плівчастим. Поразка кон'юнктиви очей може виникати з першого дня хвороби або пізніше - на 3-5-й день. Зазвичай спочатку уражається одне око, на другий день до процесу залучається кон'юнктива другого ока (рис. 2). Діти старшого віку скаржаться на печіння, різь, відчуття чужорідного тіла в очах. Шкіра вік помірно набрякла, гіперемована, очі напіввідкриті. Кон'юнктива очей різко гіперемована, зерниста, набрякла. В окремих випадках на кон'юнктиві видно досить щільна сірувато-біла плівка (рис. 3). Найчастіше уражається нижня повіка, але іноді плівка розташовується і на верхньому столітті. На відміну від дифтерії очі плівка при аденовірусної інфекції ніколи не поширюється за межі кон'юнктиви. Кон'юнктивіт - "візитна картка" аденовірусної інфекцій. Поява пленчатого кон'юнктивіту дозволяє клінічно діагностувати аденовірусну інфекцію.
Завдяки ексудативному характеру запалення обличчя хворого пастозное, повіки набряклі, відзначається невелике гнійне виділення з очей, рясне виділення з носа.
При аденовірусної інфекції часто виявляється помірне збільшення шийних лімфатичних вузлів. Дещо рідше відзначається збільшення печінки і селезінки. На висоті клінічних проявів у дітей раннього віку можливі кишкові розлади у вигляді прискореного (до 4-5 разів на добу) рідкого стільця без патологічних домішок.
У периферичної крові кількість лейкоцитів зазвичай в нормі; лише в перші дні хвороби можливий невеликий лейкоцитоз з нейтрофилезом. Характерна лимфопения. ШОЕ незначно збільшена.
Класифікація. При аденовірусної інфекції прийнято виділяти основний клінічний синдром: фарінгокон'юнктівальная лихоманку, катар верхніх дихальних шляхів, кератокон'юнктивіт, тонзилофарингіт, діарею, мезентеріальний лімфаденіт і ін. По тяжкості розрізняють легку, середньотяжкі і тяжкі форму, а за характером перебігу - без ускладнень і з ускладненнями.- Фарінгокон'юнктівальная лихоманка - найбільш типовий клінічний варіант аденовірусної інфекції. Характеризується тривалою лихоманкою, яскраво вираженим катар верхніх дихальних шляхів, гранулезний фарингіт, ураженням слизової оболонки очей, вираженою запальною реакцією з боку мигдалин, збільшенням шийних лімфатичних вузлів, іноді печінки і селезінки. Перебіг буває тривалим. Температурна реакція з великими коливаннями тримається 1-2 тижні.
- Тонзилофарингіт. Зміни в ротоглотці зустрічаються при всіх формах аденовірусної інфекції. Однак в деяких випадках ці зміни бувають різко вираженими і домінують в клінічній картині захворювання. Діти скаржаться на біль в горлі. На мигдалинах утворюються нальоти, збільшуються регіонарні лімфатичні вузли. Природа цих накладень має подвійний генез: вони виникають як внаслідок вираженого ексудативного компонента запалення, обумовленого аденовирусом, так і в результаті активації бактеріальної інфекції, т. Е. Ангіна при цьому захворюванні має віруснобактеріальние природу.
- Мезентеріальний лімфаденіт (мезаденит) - нерідке прояв аденовірусної інфекції. Характеризується гостро виникаючими нападами болю в області пупка або правої клубової області, лихоманкою, блювотою. Можуть бути симптоми подразнення очеревини. Мова вологий. Кількість лейкоцитів в межах норми. При хірургічному втручанні виявляються значно збільшені в розмірах, гіперемійовані, набряклі лімфатичні вузли брижі.
- Катар верхніх дихальних шляхів - найбільш частий клінічний варіант аденовірусної інфекції. Проявляється лихоманкою протягом 3-4 днів, помірними або слабо вираженими симптомами інтоксикації і вираженими катаральними явищами у вигляді риніту, трахеобронхіту. Можливий розвиток синдрому крупа, бронхіту, іноді з обструктивним синдромом, характерні явища катарального фарингіту. Відзначається збільшення шийних лімфатичних вузлів.
- Діарея. Зазвичай спостерігається у дітей першого року життя. Характеризується почастішанням стільця до 4-5 разів, іноді до 7-8 разів на висоті катаральних явищ. Можливі домішки слизу в калових масах, але крові не буває. Через 3-4 дні на спаді катару дихальних шляхів стілець нормалізується.
- Кератокон'юнктивіт - відносно рідкісна форма хвороби. Характеризується гострим або раптовим початком, високою температурою тіла, головним болем, болями в очах, світлобоязню, кон'юнктивітом, до якого на другому тижні хвороби приєднується помутніння рогівки, спочатку у вигляді дрібних, швидко зливаються плям. Перебіг буває тривалим, але доброякісним. На 3-4-му тижні настає повне одужання. Виразки рогівки не спостерігається.
- Можливі серозні менінгіти аденовірусної етіології
Всі клінічні варіанти аденовірусної інфекції можуть бути у вигляді легкій, середньо-і важкої форми. При легкій формі температура тіла не вище 38,5 ° С, симптоми інтоксикації і інші клінічні прояви слабо виражені. При середньотяжкій формі температура тіла підвищується до 39,5- 40 ° С, симптоми інтоксикації помірно виражені. Важкі форми спостерігаються рідко, протікають з кератокон'юнктивітом, гіпертермією, важкою пневмонією, з явищами дихальної недостатності і ін.
Перебіг аденовірусної інфекції буває досить тривалим. Температура тіла зазвичай нормалізується на 5-7-й день, іноді тримається 2 і навіть 3 тижні. Може бути хвилеподібна температурна крива. Повторні підвищення температури тіла виникають в зв'язку з послідовним залученням в процес слабости органів. Тривалість риніту від 1 до 4 тижнів. Явища катарального кон'юнктивіту зберігаються близько 7 днів, пленчатого - до 2 тижнів. Симптоми катару верхніх дихальних шляхів ліквідуються на 2-4-му тижні хвороби.
Ускладнення. Як правило, ускладнення обумовлені вторинною бактеріальною інфекцією. У дітей раннього віку часто виникають середній отит, синусит, іноді осередкові полісегмен-тарні серозно-десквамативний пневмонії.
Прогноз. При неускладненій аденовірусної інфекції прогноз сприятливий. Летальні результати спостерігаються у дітей раннього віку при виникненні важких бронхолегеневих ускладнень.
Аденовірусна інфекція у новонароджених і у дітей першого року життя. Новонароджені рідко хворіють аденовірусної інфекцією в зв'язку з наявністю пасивного імунітету, отриманого від матері трансплацентарно. Однак при відсутності імунітету у матері новонароджені сприйнятливі з перших днів життя. Аденовірусна інфекція в цьому віці має деякі особливості. Температура тіла зазвичай субфебрильна, симптоми інтоксикації відсутні, катаральні симптоми проявляються закладенням носа, слабким кашлем. Утруднене носове дихання призводить до різкого неспокою дитини, розладу сну, відмови від грудей. У новонароджених і у дітей першого року життя аденовірусна інфекція часто супроводжується розладом стільця; збільшення лімфатичних вузлів і кон'юнктивіт бувають рідко. Часто виникають бронхіт з обструктивним синдромом, пневмонія та інші бактеріальні ускладнення. У недоношених дітей хвороба може протікати при нормальній або навіть зниженою температурі тіла.
Незважаючи на стертість клінічної симптоматики на початку хвороби, протягом аденовірусної інфекції у дітей першого року життя важке, і практично всі летальні випадки при даному захворюванні відзначаються в цьому віці.
Діагноз. Аденовірусну інфекцію діагностують на підставі лихоманки, симптомів катару дихальних шляхів, гіперплазії лімфоїдної тканини ротоглотки, збільшення шийних лімфатичних вузлів, характерного ураження слизових оболонок очей. Для діагностики має значення послідовний розвиток клінічних симптомів, в результаті чого гарячковий період може подовжуватися до 7-14 днів.
Як експрес-діагностики використовують метод флуоресцентних антитіл, що дозволяє виявити специфічний аденовірусні антиген в епітеліальних клітинах дихальних шляхів хворої дитини. Для серологічної діагностики ставлять РСК і реакцію затримки гемаглютинації (РЗГА). Наростання титру антитіл до аденовірусу в 4 і більше разів у парних сироватках в динаміці захворювання підтверджує етіологію захворювання. Для виділення аденовірусів використовують носоглоткові змиви, фекалії і кров хворого.
Диференціальний діагноз. Аденовірусна інфекція від респіраторної інфекції іншої вірусної етіології відрізняється ураженням слизових оболонок очей, неодночасним виникненням основних клінічних симптомів, чітко вираженою реакцією лімфоїдної тканини, вираженим ексудативним характером запальних змін дихальних шляхів.
Інфекційний мононуклеоз відрізняється різким збільшенням шийних і особливо шийних лімфатичних вузлів, відсутністю виражених катаральних явищ, різким утрудненням носового дихання в зв'язку з поразкою носоглоткового мигдалика, частим виникненням ангіни, значним збільшенням печінки і особливо селезінки, наявністю в крові лимфоцитарного лейкоцитозу і великої кількості атипових мононуклеарів.
Для микоплазменной інфекції характерні наполегливі катаральні явища без ознак ексудативногозапалення, раннє ураження легень, збільшення ШОЕ.
Лікування. Проводять в домашніх умовах. Призначають постільний режим, повноцінне харчування. Застосовують симптоматичні засоби, десенсибілізуючі препарати, полівітаміни. Рекомендується закапувати в ніс 0,05% розчин дезоксирибонуклеази по 3-4 краплі через кожні 3 год протягом 2-3 днів. Закопування інтерферону в порожнину носа малоефективно. Антибіотики показані тільки при бактеріальних ускладненнях: пневмонії, Сину, ангіні та ін.
Посіндромная терапія така ж, як і при грипі. Госпіталізації підлягають діти раннього віку з важкою формою аденовірусної інфекції та ускладненнями. Специфічна профілактика поки не розроблена. Використовуються звичайні методи профілактики: рання ізоляція хворого, провітрювання і ультрафіолетове опромінення приміщення, вологе прибирання з застосуванням слабких розчинів хлору, кип'ятіння посуду, білизни та одягу.