Значення основних розділів анамнезу для діагностики
При расспросе пацієнта необхідно пам'ятати ряд правил. Починати поводження з імені по батькові пацієнта, розпитування вести ввічливо і шанобливо. Кращими будуть наступні типи питань: відкриті «Що Вас турбує?», «Як Ви себе почували до настання хвороби?», «Які чинники провокую біль?» Або прямі запитання: «Де болить, покажіть?», «Коли Ви відчули біль? ».
Небажаними будуть питання в тоні засудження: «Чому Ви припинили прийом препаратів?», Це питання замінити «З яких причин Ви скасували прийом препарату?». Непродуктивними є питання типу так-ні: «Чи приймаєте Ви ліки?», Замінити на «Які ліки Ви приймаєте?»; підказує питання: «Фізична активність призводить до виникнення болю?», замінити на «Що сприяє виникненню болю?».
По можливості бесіду вести конфіденційно, щоб не чули інші пацієнти. При расспросе пацієнт повинен зручно сидіти або лежати, не відчуваючи напруги. Необхідно уважно спостерігати за поведінкою хворого, що може допомогти у встановленні діагнозу, портрета особистості.
- Питання 2. Схема послідовності збирання анамнезу.
Необхідно встановити загальний стан здоров'я перед початком справжнього захворювання. З'ясувати передують виникненню хвороби фактори: охолодження, перегрівання, простудні захворювання, перевтома, переїдання, інтоксикація, професійні шкідливості, чи немає зв'язку з вагітністю, абортом, пологами, менструацією, вживанням алкоголю. Далі з'ясовуємо, коли захворів, з чого почалося захворювання (перші прояви). Як розвивалося захворювання до моменту обстеження хворого. Куди звертався хворий, які були проведені обстеження, який ставився діагноз, ніж лікувався, вплив на перебіг хвороби. Чому був направлений на стаціонарне лікування.
У разі хронічних захворювань студент з'ясовує в хронологічному порядку клінічну картину їх перебігу: періодичність, сезонність, поява нових симптомів, докладний опис кожного загострення із зазначенням дат, проведених досліджень, діагнозу, виду лікування (амбулаторне, стаціонарне, санаторно-курортне), результатів лікування в конкретному вираженні, тобто що саме змінилося в стані хворого. Детально описати останнє загострення.
Закінчується цей розділ описом ефективності лікування в стаціонарі від моменту захворювання (або загострення) до початку курації.
Таким чином, в цьому розділі анамнезу студенту необхідно показати динаміку розвитку захворювання, послідовність подій, що відбуваються.
Питання 3. Активні і «пасивні» скарги.
Скарги хворого необхідно поділяти на основні (активні) і другорядні ( «пасивні»).
До основних скарг відносяться ті, які найбільш типові для даного захворювання. зазвичай це ті скарги, які привели хворого до лікаря. Вони є суб'єктивними ознаками даної хвороби. Однак у хворого можуть бути і другорядні скарги, що відображають порушення загального стану або властиві супутнього захворювання (не тому, що в даний час призвело хворого до лікаря). Слід зазначити, що скарги, класифіковані в даний час як другорядні, через якийсь час можуть стати главнимі.Так, при госпіталізації хворого з приводу пневмонії, характерні для неї скарги, природно, розглядаються як головні, а, скажімо, наявні також порушення апетиту , дискомфорт в епігастральній ділянці, ймовірно, як другорядні. Однак після одужання від пневмонії при подальшому виявленні у цього ж хворого раку шлунка ті ж самі скарги на порушення апетиту і дискомфорт в епігастрії стають вже головними скаргами, так як є симптомами іншого захворювання.
Скарги повинні бути ретельно деталізованості. Під деталізацією подрузі-Мева детальна характеристика скарг. Це стосується як основних, так і другорядних скарг, але в першу чергу і максимально докладно повинні бути деталізовані основні скарги. Деталізація здійснюється шляхом задаваніявопросов. Ці питання можуть бути прямими і непрямими навідними. Прямими питаннями є питання, відповіді на якіможуть бути дані в алгоритмі «так-ні». При цьому часто сама інтонація питання вже зумовлює відповідь хворого. Напри-заходів: «У Вас біль триває 3 - 5 хвилин?». Відповідь: «Так» (що може і не відповідати істині). Правильно ж поставленими вважаються непрямі наводящіевопроси. Відповідаючи на них, хворий повинен сам підбирати терміни визначення. Відповіді при цьому будуть повніше відповідати істині. Наприклад: «Яка тривалість болю у Вас?» При відповіді на питання такого типу хворий сам «підбере» справжнє час тривалості болю.
Питання 4. Значення анамнезу хвороби
Расспросу хворого приділялася увага і лікарями давнини. Уже діагностика Гіппократа (V-IV століття до н.е.) спиралася на розпитування хворого і на докладне дослідження його за допомогою різних органів чуття. В кінці XVI століття один з найбільших клініцистів тієї епохи Бальвіні говорив: «Хто добре розпитує, той добре діагностує».
Однак заслуга в розробці анамнезу як наукового методу дослідження хворого цілком належить представникам російської медицини.
Творець російської терапевтичної школи М.Я.Мудров розглядав хворобу як результат впливу на організм несприятливих умов зовнішнього середовища, і він вперше ввів в клініку опитування хворого, заснувавши анамнестический метод. розробив схему клінічного дослідження хворого.
Найбільшою мірою розвинув вчення про анамнез видатний український вчений Г.А.Захарьін (друга половина XIX століття, 1829-1897 р.р.). Він поставив розпитування хворого на найбільшу висоту, давши наукову розробку цього методу. Розпитування був зведений в ранг основного діагностичного прийому саме Г.А.Захарьіним. Захарьінскій метод розпитування хворого з'явився видатним досягненням російської науки. Його методика ведення розпитування була настільки блискуча, що один з видатних французьких клініцистів Анрі Юшар говорив, що «Захар'їн підняв метод розпитування до ступеня мистецтва». Слава цього методу і широке його використання були обумовлені не тільки його простотою і логічністю, щажением хворого. але також великий практичністю і властивістю цього методу виявляти початкові зміни в стані людини - зміни функціональної діяльності хворого організму.
Г.А.Захарьін стверджував, що «правильно зібраний анамнез - це половина діагнозу». Сучасна клінічна практика підтверджує правильність цього судження.
Г.А.Захарьін в своїх «Клінічних лекціях» писав: «Початківець лікар, якщо не засвоїв собі методу, не впевнився ще в його необхідності, розпитує як попа-ло, в одному випадку так, в іншому - інакше, захоплюється першим враженням, виробленим скаргами хворого (наприклад, задишка, кольки в боці, кашель) і, припустивши на цій підставі відому хворобу, сподівається швидко вирішити справу, запропонувавши хворому декілька відносяться сюди питань. Гірким досвідом він переконається, якщо скільки-небудь здатний до самовдосконалення, що такий прийом не доводить до мети, що він недарма засуджений досвідом і що єдино вірний, хоча більш повільний і важкий шлях, є дотримання повноти і відомого, одного разу прийнятого, порядку в дослідженні ».
Що ж надає анамнезу таку значимість?
По перше . Всі дані, отримані за допомогою анамнезу, також достовірні, як і дані об'єктивного методу дослідження, а при расспросе лікар охоплює хворого найбільш повно і всебічно.
По-друге . Нерідко хворий звертається до лікаря в початковому періоді розвитку захворювання - в так званої функціональної стадії. коли «об'єктивними» спо-собами діагностувати патологію не вдається, проте вже в цей період з'являються скарги хворих, досить характерні для того чи іншого страждання (наприклад, більш-вої синдром при виразковій хворобі шлунка і 12-палої кишки, явища дисфагії при починається раку стравоходу).
По-третє . Іноді тільки анамнез (або анамнез у великій мірі) дозволяє вирішити питання діагностики навіть в разі розвиненого захворювання, але має тривалі ремісії (наприклад, в період між нападами бронхіальної астми, опис нападів феохромоцитоми, нападів пароксизмальної тахікардії і т.д.), а також при исходах захворювань. загальних для деяких з них - наприклад, вирішення питання про природу кардіосклерозу (ревматизм або атеросклероз), а іноді незрозумілих навіть на секційному столі (зморщена нирка - гіпертонічна хвороба або хронічний гломерулонефрит).
По-четверте . Деякі важливі для діагностики симптоми з'ясовуються лише з зібраного анамнезу (Р.Хегглін): жага, відсутність апетиту, втома, безсоння, сонливість, свербіж, серцебиття, нудота.
М.М.Невядомскій. продовжуючи основні традиції клініки Г.А.Захарьіна, говорив: «Ми вважаємо, що метод дослідження хворого розпитуванням є найважливішим з методів об'єктивного дослідження хворого, так як дає пряму вказівку не тільки на індивідуальні особливості даного організму, але прямо вказує на певне захворювання - треба тільки навчитися ним користуватися ... Дуже часто розпитування прямо дає вказівки на етіологічний або патогенетичний момент, який викликав певне захворювання ». Справедливість цієї тези доводиться і всім багатовіковим досвідом практичної медицини - адже лікарі тисячоліттями зіставляли скарги хворого, його відчуття з тими морфологічними знахідками, фізикальними змінами в організмі, які виникали при различ-них хворобах. Цей досвід постійно накопичувався і згодом з'являлися чітко окреслені симптоми, синдроми, властиві тим чи іншим захворюванням, а потім змогли бути описані типові - часто зустрічаються (і атипові - рідко зустрічаються) клінічні картини захворювань. Важливе значення в цьому мали і героїчні досліди на самих себе прославлених українських і зарубіжних дослідників, якими фіксувалися свої відчуття при відомих або досліджуваних патологічних станах іноді навіть аж до самої смерті!
Не випадково розробка такого методу дослідження, як метод розпитування хворого, отримала свій найвищий розвиток завдяки роботам представників вітчизняної - української медицини. Це сталося через те, що вітчизняна медицина завжди стояла на матеріалістичних позиціях, позиціях нервизма, використовувала перевірену життям діалектику теорії пізнання.
Таким чином, багатовіковий досвід практичної медицини, фундаментальні праці фізіологів, розробки філософів склали ту основу. яка дозволяє вважати анамнез об'єктивним по суті і науковим по глибині познаніяметодом дослідження хворого.
Питання 5. Опитування по системам.
Загальний стан хворого. Загальне самопочуття, нездужання, загальна слабкість, - в якій мірі, чи давно. Підвищена стомлюваність, зниження працездатності, схуднення - на скільки кілограмів схуд, за який термін - або збільшення маси тіла. Підвищення температури тіла; тривалість гарячкового періоду; що сприяє зниженню температури; супроводжуються підйоми температури ознобом або проливним потом; чи бувають нічні поти.
Стан нервової системи та органів чуття. За характером пацієнт вважає, що він спокійний, дратівливий, запальний, стриманий, байдужий (байдужий), товариський або замкнутий. Збережений інтерес до роботи. Настрій: спокійний, збуджений, тривожний, пригнічений. Сон збережений, порушений: безсоння - утруднення засипання, вкорочення сну, часті пробудження в поєднанні з денною слабкістю, розбитістю, зниженням працездатністю.
Головні болі: характер, локалізація, інтенсивність, тривалість, ніж супроводжується (блювотою, запамороченням, потемніння в очах), частота, час появи протягом доби, що її полегшує. Запаморочення, шум у вухах, непритомність, мелькання чорних плям ( «мушок») перед очима. Стан пам'яті (на справжні і минулі події); увагу, недовірливість, сугестивність. Мерзлякуватість рук і ніг, оніміння окремих ділянок тіла, судоми. Відчуття «повзання мурашок», свербіж шкіри (в яких місцях). Припливи крові, відчуття жару, «кидання в жар» з чим пов'язано, час появи протягом доби. Скарги на зміну зору, слуху, смаку, нюху.
Дихання через ніс: вільне, утруднене. Виділення з носа: кількість (незначне, помірне, рясне), характер виділень (густе, рідке, гнійне, сукровичное, кровянистое; з запахом, без запаху), відділення корок. Носові кровотечі: час їх появи, з чим пов'язано: травма носа, підйомом артеріального тиску, спонтанні. Відчуття сухості, дряпання в горлі, захриплість голосу, утруднення і болючість при ковтанні.
Кашель: сухий або з виділенням мокроти; постійний або періодичний (вранці, ввечері, вночі), інтенсивність (незначний, помірний, болісний), характер (гучний, гавкаючий, беззвучний); умови виникнення (прийом їжі, вдихання холодного повітря, зміна положення тіла, поява певного запаху і т.д.).
Мокрота: характер (слизова, слизисто - гнійна, гнійна); запах; кількість за добу: рівномірними порціями або відразу у великій кількості; в який час (вранці, протягом дня), в якому становищі хворого. Консистенція (в'язка, густа, трудноотделяемая, рідка); кількість.
Кровохаркання: чиста кров, домішки крові у вигляді прожилок; частота, кількість, колір і вид (червона або чорна; «іржава», у вигляді «малинового желе» або бурих згустків).
Болі в грудній клітці: локалізація, характер (тупі, гострі, колючі, ниючі), зв'язок з диханням, кашлем, положенням тіла; іррадіація; що полегшує болі (вимушене положення, прийом лікарських препаратів, місцеве вплив у вигляді зігріваючих мазей, тепла).
Задишка: постійна або приступообразная; інтенсивність, зв'язок з фізичним навантаженням (при підйомі по сходах - на якому поверсі, прольоті), виникає при ходьбою по рівній місцевості, при незначному фізичному навантаженні (зміна положення тіла, горизонтальне положення тіла, при розмові). Характер: инспираторная (утруднений вдих), експіраторна (утруднений видих), змішана; що зменшує задишку (спокій, певне положення, прийом лікарських препаратів).
Напади задухи: час і умови появи, зв'язок з фізичним навантаженням, визначеними запахами; тривалість; положення хворого під час нападу; ніж супроводжуються (кашлем - сухим або з мокротою, гучними свистячими хрипами або клекоче диханням); ніж купуються.