Запалення кишки після променевої терапії - променевої проктит і ентерит
Запалення кишки після променевої терапії - променевої проктит і ентерит
Гострі і хронічні побічні ефекти виникають після опромінення таза, як правило, з приводу раку передміхурової залози або жіночих статевих органів. Звичайні дози: рак простати - 64-74 Гр, рак шийки матки - 45 Гр, рак ендометрія - 45-50 Гр, рак прямої кишки - 25-50,4 Гр, рак сечового міхура - 64 Гр.
Осередкове ураження прямої кишки може бути результатом брахітерапії: імплантації радіоактивних зерен або внутрішньопорожнинного опромінення. Променеве ураження може виникати в областях, розташованих за межами полів опромінення: наприклад, розсіяне опромінення може призвести до дифузного променевому ентериту!
Пошкодження залежать від загальної дози (зазвичай> 40 Гр), енергії пучка і осередкової дози, розміру фракції і поля, часу підведення, проліферації і оксигенації тканин.
У розвитку променевих ушкоджень виділяють дві фази.
1. Гостра. зазвичай самообмежуюча цитотоксичность радикалів і індукованих пошкоджень ДНК швидко оновлюються клітинних популяцій (епітелій кишечника, кістковий мозок, придатки шкіри і т.д.).
2. Хронічна. постійні і незворотні пошкодження, пов'язані з мікроішеміей в результаті облітеруючого ендартеріїту, дегенерації ендотелію, неоваскуляризации, інтерстиціального фіброзу, руйнування епітелію.
Роль превентивних препаратів (Балсалазід, мізопростол, сукральфат і т.д.) при призначенні променевої терапії залишається спірною.
а) Епідеміологія.
• Ранні пошкодження: 30-70% хворих, підданих опроміненню таза в терміни <3-6 недель от начала лечения.
• Хронічні ушкодження: через 1-20 років після променевого впливу. За застарілими даними: 20-25%, за новітніми даними - 3-8% (ймовірно як результат удосконалення методик розрахунку доз і симуляції).
б) Симптоми запалення кишки після променевої терапії.
• Гострий проктит. діарея, відходження слизу і крові зі стільцем, імперативні позиви / інконтиненція, тенезми, біль, періанальний дерматит. Системні явища нетипові й частіше пов'язані із загальними побічними ефектами лікування: анемія, анорексія, виснаження / втрата ваги. Гострі симптоми вирішуються через 6-12 тижнів.
• Хронічний променевої проктит. кровотеча (виразка, телеангіектазії), діарея, відходження слизу зі стільцем, імперативні позиви / інконтиненція (зменшення резервуарний функції і адаптаційної здатності прямої кишки), тенезми, періанальний дерматит.
Ускладнення. кровотеча, обструкція (формування стриктури), освіту свища (наприклад, ректовагінальной), інконтиненція (пошкодження нервів, сфінктера, втрата резервуарний функції). Збільшення ризику розвитку вторинних пухлин.
в) Диференціальний діагноз.
• Рецидив пухлини, ВЗК (виразковий коліт, хвороба Крона, недетермінований коліт), ішемічний коліт, інфекційний коліт (включаючи псевдомембраіозний коліт, обумовлений С. difficile), проктити при ЗПСШ (наприклад, гонорейний, венерична лімфогранульома), СРК.
• Увага: уникайте «швидкого» діагнозу / лікування з приводу «геморою» у хворих з облученной прямою кишкою!
г) Патоморфология променевого проктиту і ентериту
Макроскопічну дослідження.
• гиперемирован / набрякла слизова, некрози, виразки / Свищева отвори, телеангіектазії, стриктури, вкорочення кишки.
Мікроскопічне дослідження.
• Гостре пошкодження: виразка епітелію, мегануклеоз, запалення власної пластинки, відсутність мітотичної активності.
• Хронічне пошкодження: фіброз субінтіми артеріол (облітеруючий ендартеріїт), дегенеративні зміни ендотелію, фіброз власної пластинки, ушкодження крипт, гіпертрофія Ауербаховского сплетення м'язового шару кишки.
д) Обстеження при запаленні кишки після променевої терапії
Необхідний мінімальний стандарт.
• Ригидная або фібросігмоідоскопія: зазвичай достатня для встановлення діагнозу, повний огляд кишки виконується за загальними показниками.
• Увага: біопсія патологічних утворень / виразки передньої локалізації протипоказана у зв'язку з ризиком утворення ятрогенного ректовагінальной / ректовезикальний свища!
Додаткові дослідження (необов'язкові).
• Рентгеноконтрастні дослідження (з барієм або гастрографіном) у випадках неможливості виконання колоноскопії (наприклад, стриктура) або необхідності визначення норицевого ходу.
• Віртуальна колоноскопія: роль не визначена, є ризик перфорації.
• МРТ, ПЕТ, ПЕТ-КТ: роль не визначена.
• Фізіологічні дослідження: визначення функції аноректум (наприклад, адаптаційна здатність прямої кишки і т.д.).
• Лабораторні дослідження: харчовий статус.
• Пасаж по тонкій кишці: ознаки «короткій» кишки (вкорочення?).
Слизова оболонка ректосігмоідного з'єднання і дистальної частини сигмовидної кишки (показано стрілкою) дрібнозернистий. Стенти сечоводів в правильному положенні. Клізма з барієм, подвійне контрастування.
б, г - Ендоскопічна картина радіаційного коліту. Діагноз підтверджений наявністю множинних телеангіоектазій.
в - Гістологічна картина променевого ентериту. Спостерігаються підслизовий фіброз і потовщення стінки судин без ознак запалення.
е) Класифікація.
• Променевий проктит: гострий або хронічний, локалізований або дифузний.
• Променевий ентерит: гострий або хронічний, локалізований або дифузний.
• Вторинні ускладнення, пов'язані з опроміненням (стриктура, свищ і т.д.).
ж) Лікування без операції запалення кишки після променевої терапії.
- Гострий променевої проктит: тимчасові заходи (регуляція стільця, антидиарейні препарати, догляд за періанальній шкірою) і терпіння; місцеві лікарські препарати (сукральфат, стероїди або клізми з ацетилсаліциловою кислотою), відключення кишки при важкому, погано переносимому захворюванні.
- Хронічні променеві ушкодження: лікування відсутнє, поганий стан тканин => симптоматична терапія:
• Препарати антидиарейні і спазмолітики.
• Місцеві протизапальні препарати: свічки / клізми зі стероїдами, ацетилсаліциловою кислотою, сукральфат, мізопростол.
• Пероральні антибіотики: метронідазол.
• Вітамінні добавки: вітаміни С і Е.
• Потенційні переваги повного парентерального харчування в домашніх умовах.
• Відновлення цілісності слизової товстої кишки: клізма з жирними кислотами з коротким ланцюгом (хімічно нестабільні з'єднання, маловживаних на практиці).
• Лазерна абляція: необхідність множинних сеансів.
• Інстиляція формаліном: нанесення 50 мл 4% розчину формаліну на 2-3 хвилини на область ураження з подальшим рясним промиванням фізрозчином. Зазвичай дає швидкі результати, можуть знадобитися повторні сеанси.
з) Операція при променевому проктиті і ентериті
Показання.
• Виражені і стійкі до лікування симптоми: кровотеча, тенезми, виділення, інконтиненція.
• Обструкція: формування стриктури.
• Формування свища.
• Неможливість виключення ймовірного рецидиву пухлини.
Хірургічний підхід.
• Висічення області променевих ушкоджень з реконструкцією або без (може бути дуже складним).
• Полегшення симптомів без резекції уражених тканин: відключення пасажу калу / сечі.
і) Результати лікування запалення кишки після променевої терапії.
• Гострі променеві реакції: самокупірующееся зазвичай протягом 6-12 тижнів.
• Хронічні променеві ушкодження: часто можна домогтися відповіді на консервативне лікування, потрібні повторні сеанси лікування. У майбутньому очікується зниження важких ушкоджень (більш досконала техніка опромінення).
• Анастомози в області опромінення: підвищений ризик неспроможності => рекомендується формування тимчасової відключає стоми.
• Відключення кишки: деякі симптоми (виділення слизу, крові, больовий синдром) можуть зберігатися.
к) Спостереження. Часті візити до тих пір, поки зберігається симптоматика. Надалі - звичайне спостереження.