Загоєння переломів кісток і відновлення кістки
Загоєння переломів кісток відбувається шляхом регенерації кісткової тканини - утворення кісткової мозолі. В області перелому кістки в процесі загоєння утворюється кістковий регенерат з усіма специфічними елементами і гістологічної структурою кісткової тканини.
Відновлення кістки відбувається за рахунок як формообразовательного активності, проліферації клітин камбіального шару окістя, так і ендоста і клітинних елементів кісткових (гаверсових) і прободающих (фолькмановскіх) каналів, малодиференційовані клітин строми кісткового мозку і мезенхімальних клітин вростають кровоносних судин.
Регенерація кісткової тканини. як і інших тканин, може бути фізіологічною і репаративної. Фізіологічна регенерація виражається в перебудові кісткової тканини, в процесі якої відбувається часткове або повне розсмоктування окремих кісткових структур (кісткових балок, остеонов). Репаративна (відновна) регенерація спостерігається при ушкодженнях кісток (удари, переломи). В результаті її відбувається відновлення втрачених при пошкодженні тканин і при сприятливих умовах відновлення анатомічної форми і функцій пошкодженої кістки.
У перші години, добу в області перелому відбуваються такі реактивні процеси, викликані пошкодженням тканини, як крововиливи, набряк, клітинна проліферація. Немає підстав вважати, що гематома в області перелому є сприятливим фактором для його загоєння, що саме вона, піддаючись організації, служить як би ядром, центром процесу остеогенезу. Остеогенез вже з перших днів проявляється поза гематоми. Організація гематоми відбувається пізніше. Гематома - швидше за перешкоду (Г.І.Лавріщева, Collins, Ham, Harris), вона уповільнює утворення периостальною і ендостальною мозолі. Фізіологічне значення різних відділів мозолі різному. Периостальна і ендостальна мозолі самі по собі не знаменують зрощення уламків. Вони, в основному периостальная, здійснюють лише їх фіксацію, необхідну для процесу зрощення. Фіксація уламків важлива не тільки тому, що вона забезпечує стан спокою, необхідне для костеобразовательная процесу, а й тому, що за відсутності фіксації рухливість уламків обумовлює постійну травматизацію регенерату (А.В.Русаков, 1941, 1959).
Досягнувши певної міри міцності, периостальная мозоль здійснює лише «клінічне з'єднання» уламків. Зрощення як таке цілком відбувається за рахунок інтермедірной мозолі. Це яскраво підкреслюється ще й тим, що периостальная і ендостальна мозолі минущі. Вони повністю редукуються коли мине необхідності фіксації уламків, тобто після утворення досить міцної інтермедіарной мозолі. Тільки в умовах значного зміщення кісткових уламків, коли виключено їх зіставлення, периостальная мозоль здійснює не тільки фіксацію відламків, а й їх зрощення. Але і в цьому випадку така мозоль по суті є інтермедіарной, тільки що розташовується по бічних поверхнях уламків.
Пізніше розвиток інтермедіарной мозолі, очевидно, пов'язано з тим, що костеобразовательная процес для свого виникнення потребує повного механічного спокою і щільної основи. Тому і освіту її починається лише після того, як кісткові уламки будуть знерухомлені периостальною мозолем і фіксовані в цьому положенні. Нагадаємо, що при розвитку довгих кісток в ембріогенезі кісткова манжетка формується в області середньої частини діафіза хрящової моделі кістки, тобто в найбільш «спокійному» її відділі. Освіта кісткової інтермедіарной мозолі відбувається на основі сполучної тканини, яка містить кровоносні судини і вростають в інтермедіарного щілину, головним чином з боку периоста. Її колагенові волокна становлять ту щільну основу, на якій в подальшому відкладається кісткове речовина. Таким чином, костеобразование в цьому випадку відбувається по десмальному типу, без попередньої хрящової стадії.
Отже, функція периостального і ендостальною відділів кісткової мозолі полягає в іммобілізації і фіксації кісткових уламків, а функція інтермедіарной мозолі - в зрощенні їх.
Умови регенерації кістки вивчені в експерментальних і клінічних дослідженнях. Виявлено роль різноманітних загальних і місцевих умов процесу регенерації кістки, що забезпечують більш швидке і повне загоєння переломів.
Регенерацію значних ділянок кістки вдається отримати в клініці при поступовому раздвіганіі фрагментів кістки або заміщення кісткових дефектів трансплантатами. На цьому принципі заснований дистракційний метод подовження кістки, а також алло-і ксенопластику.
Загоєння кісткової рани
Загоєння кісткової рани, як і ран м'яких тканин, відбувається в певній послідовності розвитку регенеративного процесу. Цикл відновлення кістки може бути з певною часткою умовності розділений на наступні чотири фази, або стадії.
1 стадія - початок розвитку репродукції і проліферації клітинних елементів під впливом продуктів некрозу і некробіозу пошкоджених клітин і тканин. Основне значення в утворенні кісткової мозолі має відновлення кровообігу в області перелому.
2 стадія - утворення і диференціювання тканинних структур. Характеризується прогресуючою пролиферацией і диференціюванням клітинних елементів, що відбувається завдяки анаболічним гормонів. Молоді кісткові клітки утворюють органічну основу кісткового регенерату. За оптимальних умов (хороша іммобілізація, відсутність супутніх захворювань) утворюється остеоїдна тканину.
3 стадія - утворення кісткової структури. Основним процесом є повне відновлення кровообігу в місці перелому і мінералізація білкової основи регенерату. Простір між уламками кістки заповнюється дрібноклітинною сіткою кісткових трабекул з грубоволокнистой і пластинчастої кісткової тканини. До кінця стадії кісткові балочки зливаються в компактне речовина з широкими кістковими каналами.
4 стадія - перебудова первинного регенерату і реституція кістки. У цій стадії визначається чіткий кортикальний шар, відновлюється костномозговой канал, чітко диференціюється налкостніца. Безладне розташування звапніння структур змінюється їх орієнтуванням, надмірною нашаруванням регенерату.
Кожна стадія регенеративного процесу поступово переходить одна в іншу.
Види кісткової мозолі
Види кісткової мозолі (первинне і вторинне зрощення). Зрощення перелому кістки відбувається шляхом утворення кісткової мозолі. Розрізняють такі її види: периостальная (зовнішня) мозоль утворюється головним чином за рахунок окістя; ендостальна (внутрішня) мозоль формується з боку ендоста; інтермедіарного мозоль заповнює щілину на стику компактного шару кісткових уламків; параоссальной мозоль формується у вигляді перемички між фрагментами кісткових уламків.
Стан кісткових уламків (ступінь зміщення, щільність зіткнення, міцність фіксації) обумовлює різні види відновлення кісткової тканини. Якщо відламки добре зіставлені і знаходяться в щільному зіткненні, міцно фіксовані, то зрощення відбувається з мінімальною периостальною мозолем і в основному за рахунок інтермедіарной мозолі.
Фізіологічне значення різних видів кісткової мозолі різне. Так, периостальная і ендостальна мозоль - тимчасові освіти, які не свідчать про зрощення уламків. Призначення цих видів кісткової мозолі (особливо периостальною) - міцна фіксація уламків в області перелому, що дає підставу до більш швидкого утворення кісткового регенерату. Відсутність нерухомості між уламками призводить до постійної травматизації регенерату і порушення в ньому мікроциркуляції крові. Це уповільнює регенерацію кістки. В таких умовах в регенераті переважає розвиток хрящової тканини. Слабка васкуляризация є основною умовою існування хрящової тканини, її інтерстиціального зростання. Хрящова мозоль при нерухомості уламків і достатньою васкуляризації заміщається кісткової. Зрощення переломів може відбуватися за двома типами: первинного або вторинного загоєння. Первинне зрощення кісткових уламків відбувається за рахунок інтермедіарной мозолі, яка розвивається тільки після створення нерухомості уламків. Інтермедіарного мозоль утворюється на основі сполучної тканини, яка містить судини, що вростають в інтермедіарного щілину, головним чином з боку периоста. Костеобразование відбувається по десмальному типу без попередньої хрящової стадії. За яким би видом не відбувалося зрощення перелому, чільна роль в утворенні кісткової мозолі належить периосту, повноцінності кровопостачання кістки, станом навколишніх кісткові фрагменти м'яких тканин і життєздатності вмісту міжкісткових просторів.
Зрощення уламків кісток відбувається спочатку шляхом освіти периостальною і ендостальною мозолі. Коли фрагменти щільно утримуються кісткової периостальною і ендостальною мозолем, утворюється інтермедіарного (проміжна) мозоль, що має основне значення при будь-якому вигляді зрощення переломів. Після формування зрощення інтермедірной мозолем периостальная і ендостальна мозолі редукуються, а інтермедіарного приймає морфологічну структуру нормальної кістки.
Первинне загоєння перелому є найбільш досконалим (оптимальним), що дає зрощення в більш ранні терміни при найкращій структурі відновлення кістки.
При зміщенні уламків, а також при осколкових переломів в зрощенні основну роль належить окістя і загоєння перелому проходить по типу вторинного, при якому утворюється виражена периостальная мозоль.
Загоєння перелому губчастої кістки відрізняється деякими особливостями. Міцність губчастої кістки визначається не стільки кортикальним шаром, скільки сіткою кісткових балок, розташованих в ендостальною зоні. Оптимальні умови для репаративної регенерації губчастої кістки створюються при максимальному зближенні кісткових уламків (наприклад, при вбитих переломах). Мозолеобразованіе відбувається, як правило, мнуя хрящову фазу, а периостальная мозоль не виражена.
Є істотні відмінності в загоєнні переломів діафіза і метафіза довгих трубчастих кісток. При диафизарном переломі процес мозолеобразованія проходить стадію формування хрящової тканини, тоді як при метафізарний переломі хрящова тканина не утворюється і сполучнотканинна мозоль метаплазіруется безпосередньо в кісткову.
Терміни утворення кісткової мозолі залежить не тільки від місцевих умов, але і від загального стану організму, віку хворого і супутніх захворювань.
Переломи без зміщення і при хорошому контакті уламків зростаються в більш короткі терміни. Переломи зі зміщенням гояться значно повільніше, причому для термінів утворення кісткової мозолі має значення і вид зміщення. Найповільніше зростаються поперечні переломи з рівними краями, де кістковомозковою канал відкритий на невеликому протязі і немає окістя, тобто відсутні біологічні умови для розвитку ендостальною і периостальною мозолі.
Утворенню кісткової мозолі сприяє правильне лікування переломів кісток: своєчасна і повна репозиція уламків без діастаза між уламками кістки, стабільна і тривала фіксація перелому після репозиції, вибір найкращого способу лікування перелому з включенням додаткових фізіотерапевтичних процедур і фізичних методів.
Терміни утворення кісткової мозолі при відкритих переломах значно подовжуються при розвитку ранової інфекції, що супроводжується посттравматичним остеомієлітом і секвестрацією кістки. У зв'язку з цим і при неправильному лікуванні перелому процес утворення кісткової мозолі затримується, а може і зовсім не наступити. У таких випадках виникають довго не зростаються переломи з уповільненою консолідацією і навіть помилкові суглоби.
- - у осіб, які страждають авітамінозом і гіповітамінозом (цинга, рахіт, остеомаляція вагітних);
- - при порушенні функції паращитовидних залоз (зниження вмісту кальцію в крові) і гіперфункції надниркових залоз;
- - при хронічних захворюваннях (туберкульоз, сифіліс, цукровий діабет, сирингомієлія, пухлини головного та спинного мозку). Пошкодження периферичних нервів негативно впливає на консолідацію переломів. Уповільнення регенерації кістки відзначається також при анемії, кахексії, променевої хвороби;
- - при тривалому вживанні гормональних препаратів (гідрокортизон, преднізолон та ін.). Застосування дикумарину і гепарину подовжує терміни консолідації переломів.
Дуже важливими факторами в зрощенні переломів є кровопостачання і життєздатність решт кісткових уламків, часто порушується при переломах. Руйнуються судини м'яких тканин і в самій кістки. В області епіфізів, в місцях прикріплення синовіальних заворотом і суглобових капсул в кістку проникають артерії та вени. Переломи локалізації шийки плеча променевої кістки в типовому місці швидше і краще зростаються завдяки гарному кровопостачанню решт кісткових уламків. Нижня третина великогомілкової кістки, плечової та ліктьової кісток має погане кровопостачання і тому переломи цієї локалізації зростаються гірше. Якщо відсутня кровопостачання одного з фрагментів пошкодженої кістки, то ця ділянка не приймає участі в регенерації (медіальні переломи шийки стегна або човноподібної кістки).
Для прогнозу зрощення перелому треба виходити з нормального перебігу репаративних процесів, які викладені в розділах приватної травматології.
Уповільнена консолідація переломів пояснюється неправильним лікуванням: недосконалою репозицією уламків - відсутністю дотику, застосуванням занадто великих вантажів при скелетномувитягненні, неправильної і недостатньою, часто переривається, іммобілізацією, надмірно раннім застосуванням пасивної гімнастики, размозжением м'яких тканин (навколишнього кістку м'язового футляра) у лінії перелому, кровопостачання яких нерозривно пов'язане з кровопостачанням кістки.
Клінічно уповільнена консолідація проявляється еластичної рухливістю в місці перелому, хворобливістю при осьової навантаженні, іноді почервонінням шкіри в ділянці перелому. Рентгенологічно виявляється нечітка вираженість кісткової мозолі.
Лікування уповільненої консолідації може бути консервативне і оперативне. Консервативне лікування полягає в продовженні іммобілізації перелому на термін, необхідний для його зрощення, як при свіжому переломі (2-3 міс. І більше), що досягається накладенням компресійних апаратів, гіпсової пов'язки, носінням ортопедичних апаратів (ортезів).
Для прискорення утворення кісткової мозолі застосовують і інші консервативні засоби:
- введення між уламками за допомогою товстої голки 10-20 мл аутокрові;
- застосування застійної гіперемії;
- лупцювання дерев'яним молоточком області перелому (метод Турнера);
- фізіотерапія: УВЧ, електрофорез солей кальцію, анаболічних гормонів (метандростенолон, ретаболил тощо.);
- електростимуляція слабкими струмами.
Отомікроскопіческая картина слизової оболонки барабанної порожнини і її значення при слухулучшающіх операціях.
В даний час відомо багато робіт, в яких описано функціональний стан печінки при гнійних запальних процесах, що мають генералізований характер.
В даний час доведено, що в морфогенетичної основі розвитку птерігіума головну роль грає колаген.
Однією з безлічі теорій в розвитку Перігиумом є аутоімунне ураження стінки судин кон'юнктиви, прогресуюче під впливом ультрафіолетових променів.
В даний час вивчення впливу на організм різних інфекційних захворювань залишається актуальною проблемою.
В діагностиці вроджених вад розвитку вуха комп'ютерно-томографічне дослідження має істотне значення.