Вогнищева пневмонія (bronchopneumonia), патоморфологія, клініка - пневмонія діагностика і лікування
Під поняттям «вогнищева пневмонія» об'єднують різноманітні за своїм походженням і клінічними проявами форми пневмонії, відмінною рисою яких є залучення в запальний процес окремих ділянок легкого в межах сегмента, часточки або ацинуса. Вогнищева пневмонія зустрічається в даний час частіше, ніж крупозна, нерідко будучи ускладненням іншого захворювання. Дуже часто вогнищева пневмонія починається з поразки бронхів, що дало привід називати її бронхопневмонією.
Часто вогнищева пневмонія ускладнює гострі респіраторні та вірусні захворювання (грип, кір тощо.). Вона може виникати при недостатності кровообігу, зазвичай на тлі застійних явищ в легенях (застійна пневмонія); при тривалому постільному режимі у важких і ослаблених хворих (гипостатическая пневмонія); в післяопераційному періоді (післяопераційна пневмонія); при закупорці бронхів слизом, запальним зкссудатом (ателектатическая пневмонія); в зв'язку з попаданням в бронхи різних чужорідних тіл, їжі при розладі ковтання (аспіраційна пневмонія), а також при захворюваннях центральної нервової системи (наприклад, при інсульті) внаслідок порушення іннервації бронхів і зниження їх дренирующей функції. Особливе значення має пневмонія, що виникає при травмах і пораненнях.
Розвиток вогнищевої пневмонії пов'язано з різноманітною мікрофлорою (стрептококами пневмонії, стафілококами, клебсиеллой пневмонії та ін.), А також з вірусами.
Патоморфологія
Патоморфологія. Запальний процес обмежується часточкою, сегментом або ацинуса, іноді вогнища запалення можуть зливатися в більш великі (зливна пневмонія). Ексудат зазвичай містить мало фібрину і має слизовий або слизисто-гнійний, іноді геморагічний характер. Найчастіше вражаються задненижней сегменти, рідше - сегменти верхніх часток. Запалені ділянки легкого нерівномірно ущільнені. Спостерігається чергування сіро-червоних вогнищ запалення з більш темними ділянками ателектазу і світлими - емфіземи, що надає легкому строкатий вигляд. Вогнищева пневмонія найчастіше закінчується повним дозволом, але можливі ускладнення (абсцес, гангрена). а також результат в хронічну пневмонію.
Клініка. Вогнищева пневмонія характеризується різноманітністю клінічних проявів. Розрізняють ДРІБНОВОГНИЩЕВИМ, крупновогнищеву, сублобарную форми вогнищевої пневмонії. Найчастіше захворювання починається гостро. Температура тіла підвищується до 38--39 ° С, нерідко супроводжуючись ознобом, з'являються головний біль, загальна слабкість, біль у грудній клітці, кашель (сухий або з виділенням слизової, слизисто-гнійної. Зрідка кров'яною мокротиння). Дихання прискорене, тахікардія. Зміни при перкусії грудної клітини мало виражені, вкорочення перкуторного звуку відзначається при локалізації вогнища в периферичних відділах легенів, а також при зливної пневмонії. При аускультації можуть вислуховуватися більш-менш поширені сухі і вологі хрипи (при наявності бронхіту), а також відповідно запального вогнища дрібні звучні вологі хрипи. Нерідко останні локалізуються в задненіжніх відділах легких. При осередкової пневмонії у випадках, коли виражений переважно інтерстиціальний процес, аускультативно картина мізерна. Змінюється лише характер дихання. При дослідженні крові відзначається помірний лейкоцитоз, іноді лейкопенія з нейтрофільний зсув, ШОЕ різко збільшена.
Рентгенологічна картина при вогнищевої пневмонії може бути різноманітною. При обмеженою мелкоочаговой пневмонії нерідко виражених змін немає - зазначається лише зміна легеневого малюнка. В інших випадках є чіткі множинні вогнища затемнення. Іноді на обмеженій ділянці спостерігається посилена тяжистость, яка набуває радіарну характер (складається враження, що вона виходить з розширеною тіні легкого у вигляді густого сітчастого малюнка з дрібними просветлениями). Прозорість всього ураженої ділянки знижена, на його тлі відзначаються більш щільні дрібні вогнищеві тіні.
Перебіг вогнищевої пневмонії та наслідки при ній надзвичайно різноманітні і залежать від багатьох умов, серед яких виділяють характер збудника, особливості патогенезу і морфологічних змін, а для вторинної пневмонії - характер захворювання, на тлі якого вона розвивається. Важливе значення має пневмонія, що характеризується млявим затяжним перебігом з маловираженим симптоматикою.
У значної частини хворих пневмонія розвивається як самостійне захворювання. У холодну пору року вона може виникати слідом за гострим респіраторним захворюванням, трахеобронхітом, що іноді не дозволяє точно встановити початок пневмонії.
Гарячковий період триває 5-- 7 днів, іноді більше. зниження
температури тіла зазвичай літичної. При наявності множинних вогнищ, особливо коли вони виникають послідовно і пневмонія набуває характеру мігруючої, а також в разі виникнення зливних вогнищ перебіг пневмонії може бути більш тривалим, В останні роки особливо часто зустрічається затяжний перебіг. Ускладнення пневмонії (абсцес, гангрена) в даний час зустрічаються рідше (в основному у алкоголіків). Це обумовлено ефективністю сучасних методів лікування пневмонії.
Деякі клінічні варіанти перебігу вогнищевої пневмонії заслуговують на особливу увагу.
Стафілококова пневмонія характеризується нерідко своєрідним і важким перебігом. Захворювання викликається золотистим стафілококом. Найчастіше зустрічається у дітей, у осіб, ослаблених різними інфекціями, а також при наявності хронічних вогнищ стафілококової інфекції (гнійний отит, остеомієліт, фурункульоз), що дає підставу розглядати цю пневмонію як гематогенную. Кількість захворювань стафілококової пневмонією з важким, іноді блискавичним перебігом збільшується в період грипу. Початок звичайно гостре з симптомами вираженої інтоксикації, головний біль, іноді сплутаність свідомості, виражена задишка, біль у грудях, кашель з виділенням слизисто-гнійної або гнійної мокроти слівкообразного характеру з домішкою крові або вираженим кровохарканням, лихоманка неправильного типу. У перші дні хвороби може спостерігатися невідповідність між важкою клінічною картиною і мізерними перкуторного і аускультативно даними при дослідженні легенів; відзначається скорочення перкуторного звуку, ослаблене дихання іноді замфоріческім відтінком, вологі хрипи, можливий шум тертя плеври. Особливістю захворювання є розвиток деструктивних процесів в легенях (іноді в перші дні хвороби). При рентгенологічному дослідженні визначаються масивні вогнища інфільтрації (нерідко двосторонні) іноді в них виявляються множинні тонкостінні порожнини, які змінюють свою форму і розміри; можливий прорив порожнини в плевру з розвитком пиопневмоторакса. Зворотний розвиток інфільтративних і деструктивних явищ в легенях нерідко визначає затяжного перебігу захворювання або результат в хронічну форму з тривалим виділенням гнійної мокроти.
В останнє десятиліття збільшилася захворюваність Фридлендеровская пневмонією. Збудником її є клебсієлла пневмонії (грам паличка) нерідко в асоціації зі стрептококами пневмонії і стафілококами. Хворіють частіше особи старше 40 років зі зниженим харчуванням, нерідко алкоголіки. Зазвичай спостерігається кілька запальних фокусів, які мають схильність до злиття, що призводить до розвитку псевдолобарной пневмонії. Уражаються переважно верхні частки, з'являються вогнища некрозу з секвестрацією тканини легенів і розвитком порожнин з нерівними стінками. Ексудат рясний, має характер каламутній, густий слизової маси, що містить лейкоцити, рясний клітинний детрит і велика кількість клебсієл, які іноді є основною складовою частиною внутрішньоальвеолярного вмісту.
Перебіг важкий. Бурхливий початок, висока температура, виражені задишка і ціаноз, кашель зі слизової тягучою мокротою, іноді кров'янистої (тромбоз судин), що має запах присмаленого м'яса. Кількість хрипів при аускультації може бути незначним, так як альвеоли і бронхи заповнені слизово-бактеріальними масами. Виражені зміни з боку органів кровообігу: значне ослаблення звучності тонів серця, тахікардія, зниження артеріального тиску. Можливий набряк легенів. Іноді спостерігаються гострий серозит, геморагії в шкіру і слизові оболонки.
Виражена інтоксикація, що супроводжується ураженням центральної нервової системи. Захворювання нерідко набуває септичний характер. Гарячковий період тримається близько двох тижнів. До появи антибіотиків захворювання нерідко закінчувалося смертю.