Вірусні інфекції дихальних шляхів
Гострі респіраторні вірусні інфекції (ГРВІ) - численна група самостійних захворювань, що характеризуються поразкою різних відділів верхніх дихальних шляхів людини і викликаються видами вірусів, які відносяться до різних сім'ям та родинам - міксовіруси (вірус грипу А, В, С, респіраторно-синцитіальних вірус, віруси парагрипу), аденовіруси, пікорнавіруси (риновіруси, ентеровіруси), коронавіруси, реовіруси, мікоплазми, бактеріальні агенти. Всі вони містять РНК, за винятком аденовірусів, в складі яких є ДНК.
Подібний клінічний синдром респіраторного захворювання можуть викликати і деякі бактерії, а також мікоплазми. У зв'язку з труднощами клінічної диференціації захворювань, викликаних окремими видами збудників, широко поширений діагноз ГРЗ. ГРЗ - найпоширеніше захворювання в структурі не тільки інфекційної, але і загальної захворюваності.
Найбільш вивченим представником групи ГРВІ є грип.
ГРИП (GRIPPE, INFLUENZA)
Грип - гостра інфекційна хвороба з періодичним епідемічним поширенням, яка викликається декількома серологічними типами РНК-вірусів (А, В і С) з групи миксовирусов і характеризується ураженням дихальних шляхів з вираженими інтоксикацією і гарячкою.
Епідемії грипу відомі дуже давно. Пандемія 1918-1920 рр. ( «Іспанка») забрала більше 20 млн людських життів - більше, ніж втрати за всю першу світову війну. Від «азіатського» грипу в 1957-1959 рр. загинуло близько 1 млн осіб.
Вірусна етіологія грипу встановлена в 1933 р У. Смітом, К. Ендрюсом і П. Лендлоу (вірус грипу типу А), в 1940 р виділено вірус грипу типу В (Т. Френсіс, Т. Меджілл), в 1947 р - вірус типу С (Р. Тейлор).
Вірус типу А володіє значною мінливістю поверхневих антигенів. Вона проявляється або у вигляді антигенного «дрейфу» (часткове оновлення антигенних детермінант гемаглютиніну або нейрамінідази в межах одного підтипу, що супроводжується появою нових штамів вірусу) або у вигляді антигенного «шифт» (повне заміщення фрагмента геному, що кодує синтез тільки гемаглютиніну або гемаглютиніну і нейрамінідази ), що приводить до виникнення нового підтипу вірусів грипу А. Гемаглютинін змінюється протягом кожних 10 років, нейрамінідаза - близько 25 років.
Віруси грипу малостійкі у зовнішньому середовищі. Вони краще переносять низькі температури і швидко гинуть при нагріванні і кип'ятінні. Високо чутливі до УФО і звичайним дезінфектантів.
Епідеміологія. Джерело інфекції - хвора людина і реконвалесцент. Здорове носійство не доведене. Найбільшу епідеміологічну небезпеку становлять особи з легким перебігом хвороби, тому що вони частіше продовжують активний спосіб життя і розносять вірус грипу. Додатковим джерелом, ймовірно, можуть бути домашні тварини і птахи. Ряд тварин має віруси грипу, які не подібні з людськими; однак при зустрічі вірусів тварин і людини може відбутися рекомбінація антигенів з появою нового штаму вірусів і подальшої спалахом.
Хворий на грип заразний для оточуючих з перших годин хвороби. Максимальна заразність доводиться на перші 2-3 дні захворювання. Контагиозность реконвалесцентов невелика або відсутня. В окремих випадках (наприклад, при ускладненні грипу запаленням легень) виділення вірусу продовжується до 10-14-го дня хвороби.
Механізм передачі - повітряно-крапельний. З крапельками слизу під час кашлю та чхання збудник викидається на відстань до 3-3,5 м. Зараження можливе також через предмети домашнього вжитку (рушник, посуд, дверні ручки і т.п.). Грип має схильність до швидкого поширення (зі швидкістю транспорту) з розвитком епідемії і пандемії. У межепідеміческій період зустрічаються спорадичні захворювання.
Сприйнятливість до грипу загальна, за винятком дітей віком до 6 міс. які мають імунітет від матері. Постійно циркулюючи серед населення, вірус зумовлює підвищення захворюваності взимку. Цьому сприяють застуда, гіповітаміноз, скупченість людей в приміщеннях.
Епідемії грипу, викликані вірусом типу А, виникають через кожні 1-2 роки, типу В - через 3-4 роки. В період епідемії хворіє 25-80% населення.
Масовість захворювань на грип пояснюється легким шляхом передачі інфекції, коротким інкубаційним періодом, мінливістю антигенної структури збудника, нетривалим типоспецифічними імунітетом (протягом 1-3 років після перенесеного захворювання). Питання про ліквідацію грипу в глобальних масштабах поки не ставиться.
При інфікуванні часто хворіють людей інфекційний процес протікає в клінічно вираженій формі. Питома вага безсимптомних форм у дітей раннього віку в 2,5-3 рази, підлітків - в 5-6 разів нижче.
Пандемії виникають на тлі вираженого колективного імунітету до вірусу, який циркулював раніше. Вірус вражає всі групи населення, оскільки типоспецифический імунітет відсутній. Коли епідемія вражає 30% населення, створюється імунний прошарок, що стимулює мінливість збудника і перехід його в стадію резервації в організмі окремих людей. Вірус залишається в персистентному стані. Через 1-2 роки починається формування другої епідемії пандемічного циклу.
Патогенез. Віруси грипу мають тропність до епітелію дихальних шляхів, де здійснюється їх репродукція. За допомогою нейрамінідази вірус проникає всередину клітини; під дією полімерази відбувається синтез вірусу в клітинах з подальшим їх руйнуванням і проривом вірусу в кров (вірусемія). Вірус має сильні капілляротоксіческімі властивостями, викликаючи циркуляторні розлади. Пригнічується імунітет, стан анергії, в зв'язку з чим активується умовно-патогенна флора, загострюються хронічні захворювання.
У гострий період хвороби можна простежити 2 фази імунних реакцій (рис. 1). У перші 3-4 дні організм захищається за допомогою неспецифічних речовин - інтерферону, тканинних інгібіторів, рибонуклеази, запальної реакції. Починаючи з 4-5-го дня з'являються протигрипозні антитіла: антигемагглютининов, вируснейтрализующие і комплементсвязивающіе. Найбільш небезпечний 4-й день, коли неспецифічний імунітет вже виснажився, а специфічні антитіла тільки почали з'являтися і концентрація їх ще недостатня для придушення вірусу грипу.
Мал. 1. Схема захисних реакцій організму при грипі:
а) неспецифічні реакції (інтерферон, тканинні інгібітори, рибонуклеаза, запалення);
б) специфічні реакції (антитіла).
Тривалість імунітету залежить від типу вірусу. Після грипу типу А імунітет зберігається приблизно 2 роки (є окремі спостереження, згідно з якими антитіла проти «іспанки» виявлялися у перехворілих понад 60 років тому), типу В - до 3-4 років, після типу С - протягом усього життя. Хоча під час епідемії хворіє 10-25% населення, в кінці її сироваткові антитіла виявляють у більшості населення, тобто мова йде про можливість існування инаппарантной форми грипу.
Перехресного імунітету різні типи вірусів грипу не дають.
Клініка. Інкубаційний період коливається від декількох годин до 1-2 днів. Хвороба починається раптово: з'являється озноб, температура тіла підвищується до 37,5-38 ° С, нерідко до 39-40 ° С.
Розрізняють типову і атипові форми хвороби. До останніх відносяться афебрільная, акатаральная, блискавична форми грипу. Для типової клінічної картини характерне поєднання двох провідних синдромів - загальної інтоксикації і катаральних явищ з боку верхніх дихальних шляхів. На зміну ознобу швидко приходять відчуття жару, загальна слабкість, головний біль, що локалізується переважно в області чола і скронь, в очних яблуках, м'язах, світлобоязнь, розбитість, пітливість, порушення сну, шум у вухах. У важких випадках приєднуються нудота, блювота, порушення свідомості, судоми.
Температурна реакція у більшості хворих відповідає тяжкості хвороби. При незначному порушенні загального стану підвищення температури до 38 ° С розцінюється як легкий перебіг грипу. Підвищення температури до 39 ° С і виражене порушення самопочуття відповідають середньої тяжкості хвороби. Більш високу гарячкову реакцію, різке порушення загального стану розцінюють як важкий перебіг. Гарячка триває 3-5 днів.
Привертають увагу гіперемія обличчя, кон'юнктив, помірний ціаноз губ, блиск очей. На губах і крилах носа часто з'являється герпетична висип. Шкіра на дотик гаряча, волога. Початкова тахікардія змінюється брадикардією. При аускультації серця вислуховують ослаблення І тону, а іноді функціональний систолічний шум на верхівці. Спостерігається дифузне запалення дихальних шляхів (риніт, трахеїт, ларингіт). Слизова оболонка носоглотки, м'якого і твердого неба гіперемована, набрякла; при грипі, спричиненому вірусом типу В, виникає зерниста енантема (симптом Морозкіна). Хворі відзначають закладеність носа, відчуття дряпання і сухість в носоглотці, чхають, але нежить приєднується лише на 2-3-ю добу. Виділення з носа серозні або серозно-слизові, невеликі.
Для грипу характерні приступи трахеїту. З 3-4-го дня кашель вологий і рідкісний. У легенях жорстке або ослаблене дихання, сухі хрипи.
Мова покритий білуватим нальотом. Живіт м'який, безболісний. Печінка і селезінка не збільшені. Хворі дратівливі, скаржаться на безсоння.
Якщо в перебігу хвороби не виникає ускладнень, то через 2-3 дні хворий починає одужувати. Загальна слабкість і розбитість можуть зберігатися ще кілька днів і довше. Катаральний синдром зникає пізніше.
Найчастіше ускладнення грипу - пневмонія, в основі якої лежить геморагічне запалення з набряком. Вона, як правило, змішаної вірусно-бактеріальної етіології. Серед інших ускладнень з боку органів дихання (після 7-го дня хвороби) - бронхіт, у дітей на 1-му році життя бронхіоліт.
Другу групу ускладнень становлять бактеріальні гайморит, фронтит, етмоїдит, отит, євстахіїт, тонзиліт. Рідше спостерігаються інфекційно-токсичний міокардит, тромбофлебіт, пієліт, енцефаліт або менінгоенцефаліт. У зв'язку з грипом у хворого можуть загострюватися такі хронічні захворювання, як туберкульоз, ревматизм, гломерулонефрит, гепатохолецистит.
У крові хворого в гострий період відзначається лейкопенія з відносним лімфоцитозом, нормальна або помірно збільшена ШОЕ, в разі ускладнень - лейкоцитоз, підвищення ШОЕ.
Уточнити діагноз допомагають вірусологічні та серологічні методи. Для виділення вірусу матеріал від хворого необхідно брати в ранні терміни хвороби і доставляти у вірусологічну лабораторію в охолодженому стані (в термосі, заповненому льодом, або портативному холодильнику з мінусовою температурою). Досліджують змиви з носа і глотки, кон'юнктиви, харкотиння, кров, в разі смерті хворого - легеневу тканину і слизову оболонку бронхів і трахеї. Змиви беруть стерильним тампоном, змоченим у фізіологічному розчині натрію хлориду, сольовому розчині Хенкса або середовищі 199. Метод виділення збудника трудомісткий, значення його зростає на початку епідемії грипу.
Збудник грипу в лабораторії культивують на 10-11-денних курячих зародках шляхом зараження їх в амніотичну порожнину, рідше - на тканинних культурах нирок мавп або людських ембріонів. Виділений вірус ідентифікується в реакції нейтралізації з набором типових сироваток. Збудника вдається виділити від хворого починаючи з кінця інкубаційного періоду і до 5-6-го дня хвороби.
Для експрес-діагностики грипу частіше використовують метод імунофлюоресценції. Для цього змиви з носоглотки обробляють протигрипозної сироваткою, міченої флюоресцеин-ізотіоцианатом. За допомогою люмінесцентного мікроскопа в препараті знаходять яскраве зелене свічення утвореного специфічного комплексу антиген-антитіло. Під час епідемії можна підтвердити наявність грипу у 50-70% хворих.
Проби крові для серологічного дослідження, що менш чутливе, забирають в гострий період хвороби (в 1-2-й день) і через 1-2 тижні. Найчастіше користуються РГГА, РСК, реакцією радіального гемолізу (РРГ). Діагностичним вважається наростання титру антитіл в 4 рази і більше.
Диференціальний діагноз грипу під час епідемії не становить труднощів. Набагато важче встановити діагноз у внеепідеміческій період. Диференціювати доводиться сангиной, черевним тифом, висипний тиф. орнітозом, кором, гарячкою паппатачи. ентеровірусної інфекцією, дизентерію, сальмонельоз, ротавірусних гастроентеритів, харчові токсикоінфекції, инфильтративной формою туберкульозу і бронхаденіта.
Лікування. Переважна більшість хворих на грип лікується в домашніх умовах. Показанням до госпіталізації служать тяжкі та ускладнені форми, а також грип в поєднанні з хронічними неспецифічними захворюваннями легенів, бронхіальною астмою, ішемічною хворобою серця, вираженим атеросклерозом, тяжкою гіпертонічною хворобою, цукровим діабетом, тиреотоксикозом, важкими хворобами крові та нервової системи.
Протягом гарячкового періоду рекомендуються постільний режим і молочно-рослинна дієта, збагачена вітамінами, рясне подкисленное питво. Широко призначають потогінні засоби (тепле молоко, напар з квітів бузини, липи, чебрецю, гарячий чай з ягід калини, малини, чай з медом і лимоном).
З протигрипозних засобів у перші дні хвороби призначають ремантадин всередину за схемою, арбідол і віразол (рибавірин). Засіб вибору - лейкоцитарний інтерферон, Хворим з дуже важкою формою грипу призначають кортикостероїдні препарати - преднізолон 90-120 мг на добу. При тяжкому перебігу грипу та ослабленим хворим крім зазначених засобів вводять протигрипозний імуноглобулін або сироватковий поліглобулін. Показані стимулятори ендогенного інтерфероноутворення: продигиозан, пірогенал, мефенамінова кислота, грипозна вакцина.
Антибактеріальні препарати призначають лише при дуже важкому стані з менінгеальними симптомами, дітям перших двох років життя, хворим похилого віку, при наявності ускладнень (пневмонія, гайморит та інші) і вогнищ хронічної інфекції.
У разі появи ознак крупа (стенозу гортані) хворому вводять нейролептичні засоби і глюкокортикоїди і негайно госпіталізують.
Диспансерне спостереження проводять лише за реконвалесцентами ускладнених форм грипу: після перенесеної пневмонії - контроль дільничного лікаря протягом місяця; після ускладнень з боку ЛОР-органів - спостереження отоларинголога.