Узі шлунка, 12-палої кишки, тонкого і товстого кишечника
Олексій Кривошапкин, нейрохірург, Новосибірськ
УЗД шлунка, 12-палої кишки, ТОНКОГО І товстого кишечника
Традиційно до порожнистим органам шлунково-кишкового тракту відносять стравохід, шлунок, 12-палої кишки, тонкий і товстий кишечник, червоподібний відросток, пряму кишку. Про них і піде мова. Хоча якщо підходити з формальних позицій термінологічно, то порожніми можна назвати будь-який орган, який має замкнуту або не замкнута порожнина, постійне або мінливе вміст, і стінки, наприклад жовчний міхур, жовчні і панкреатичні протоки, великий дуоденальнийсосочок, а з НЕ травних органів і частин тіла - сечовий міхур, порожнина миски та чашок нирки, сечовід, судини, очей, голова (порожнину черепа), живіт (черевна порожнина), груди (плевральна порожнина) і т.д.
Слід домовитися і наступне. Виходячи з принципових відмінностей в способах доставки ультразвукового датчика до органу, УЗД підрозділяється на дві основні групи: неінвазивна і інвазивна.
Неінвазивна сонографія виконується через шкірні покриви без порушення їх цілісності.
Інвазивна сонографія передбачає доставку самого датчика всередину організму через природні отвори або при хірургічному втручанні. А також здійснення малоінвазивного хірургічного втручання під УЗД наведенням.
У підлогою органі в першу чергу цікавить, звичайно, структура його стінки, змінена під впливом захворювання.
У другу - рухова (скорочувальна, моторна, евакуаційна) здатність полого органу, а це все м'язові органи, призначені для просування їжі і її перетравлення, тобто виявлення порушення швидкості, напрямку, часу перебування їжі і її обсягу в шлунково-кишковому тракті.
Таким чином, стінку полого органу можна досліджувати як при традиційному УЗД через шкіру, так і при введенні спеціального датчика в порожнину цього органу через природні отвори, тобто з боку слизової оболонки, або через стінки органу, з боку його серозної оболонки, ввівши датчик в черевну або плевральну порожнину на операції або при лапароскопії.
Перевагами УЗД при введенні спеціального датчика в порожнини є можливість огляду при безпосередньому контакті датчика з його стінкою, з тієї чи іншої поверхні, що дозволяє уникнути перешкод, створюваних багатошаровими тканинами, газосодержащей органами, кістками і використовувати високу частоту ультразвуку, збільшивши роздільну здатність методу.
Все-таки термін «порожні органи», як ми вже відзначали, трохи ширше охоплює анатомічні структури, ніж ті, що ми звикли вважати. Оскільки «порожніми» вважають і газосодержащей органи - це вся система травлення трубка від стравоходу до прямої кишки, а також все не паренхіматозні органи (печінка, підшлункова залоза, нирки, надниркові залози), і структури, що містять рідину, як-то жовчний і сечовий міхур, жовчні і панкреатичний протоки, сечовивідні шляхи і судини. Недарма одна велика вена називається «порожнистої». Всі ці органи об'єднані кількома загальними ознаками, у них є порожнина і стінка. А вже те чим порожнина заповнена, газом або рідиною, спавшаяся вона або наповнена, скорочується чи ні, чи має природні шляхи доступу для дослідження чи ні, обумовлює особливості і труднощі для діагностики станів і захворювань тих органів, до яких ми застосовуємо термін «Порожні» .
До того ж ми всі знаємо, що в організмі вільних порожнин і просторів не буває і так звана черевна порожнина, то ж, до речі, порожниста структура, не світить своєю величезною порожнечею, а компактно розміщує в собі органи і тканини. З чого випливає, що, оглядаючи один орган, неможливо орієнтуючись в топографії, без огляду передлежачого органу або тканин, і не бачити в них змін.
При традиційному УЗД пацієнта в більшості випадків дослідження абдомінального відділу стравоходу, кардії, шлунка і кишечника не виконується.
Однак, при традиційному огляді лівої частки печінки в поле зору обов'язково потрапляє абдомінальний відділ стравоходу; при огляді підшлункової залози - шлунок; шлунок доступний огляду і при дослідженні селезінки; цибулина 12-палої кишки - при огляді жовчного міхура і головки підшлункової залози; практично вся підкова 12-палої кишки і дуоденоеюнальний перехід - при огляді підшлункової залози і верхніх брижових судин.
З цього виявлені зміни в шлунку і 12-палої кишки, прилеглих до досліджуваним паренхіматозним органам, повинні націлити фахівця на виконання детального дослідження верхніх відділів травного тракту.
Такими змінами є: деформація і нечіткість контуру стінки, збільшення товщини стінки і зміна її будови, тобто шаруватості, збільшення діаметра органу і кількості вмісту в його просвіті. Фіксація уваги лікаря УЗД на цих змінах при дослідженні паренхіматозних органів дозволяє, після їх дослідження, перемістити акцент на уражену порожнистий орган.
Іншими ультразвуковими ознаками, що дозволяє, запідозрити патологію, полого, газосодержащей органу, є - наявність вільного газу, вільної або осумковані рідини в черевній порожнині, при його перфорації або вираженого запалення стінки, або заповнення порожнини органу гноєм (емпієми).
Якщо у фахівця УЗД не вироблена звичка, фіксувати «другорядні» в лапках, ультразвукові ознаки змін з боку органів, які в даний момент прицільно не оглядав, то вони і не будуть кваліфіковано і своєчасно оцінені.
Виразкова хвороба 12-палої кишки і шлунка, морфологічним субстратом якої є хронічна виразка, найбільш часто зустрічається патологія, яка призводить до структурних змін стінки кишки і шлунку.
Слід враховувати, що навіть при заповненні кишки рідиною, детальне дослідження виразкового дефекту, на відміну від шлунка, утруднене наявністю рубцевої деформації, спайковимпроцесом, запаленням і набряком навколишніх тканин, і невеликою товщиною стінки 12-палої кишки.
Загальноприйнято вважати перфорацію, пенетрацию, кровотеча і стеноз ускладненнями виразкової поразки 12-палої кишки.
Добре відомі ускладнення виразкової хвороби, коли доводиться стикатися з залученням в виразковий процес жовчовивідної і панкреатичного проток, жовчного міхура, тканини підшлункової залози і печінки, товстої кишки і т.д. Виникаючі ускладнення: механічна жовтяниця, гострий панкреатит, внутрішні свищі тощо значно ускладнюють діагностику та процес формування правильної лікувальної тактики.
Одними з важких ускладнень виразки є залучення жовчовивідної і головного панкреатичного проток, великого дуоденальногососочка. При стенозировании цих органів порушується відтік жовчі і панкреатичного соку, збільшується діаметр проток.
Виявлення в просвіті проток бульбашок газу може свідчити про руйнування сфінктерів або формуванні внутрішнього свища, ускладнених відповідно холангитом або вірсунгітом.
Одним з факторів полегшують Дифдіагностика пухлинного і виразкового ураження 12-палої кишки, є те, що пухлини 12-палої кишки досить рідкісні. Однак це ж обставина не дозволяє своєчасно подумати про наявність новоутворення в стінці кишки.
Однак вчасно виявлені зміни в стінці 12-палої кишки або шлунка, при традиційному УЗД, в деяких випадках допомагають виявити пухлину цих органів.
З огляду на вищесказане необхідно відзначити, що нові покоління ультразвукових сканерів мають настільки високі технічні характеристики, що дозволяють при чрескожном дослідженні наблизитися за якістю зображення до ендоскопічного УЗД.
Уважний підхід до дослідження стінки тонкого і товстого кишечника, дозволяє також виявити як ознаки пухлинного ураження, так запального або іншого походження (грижу стравохідного отвору діафрагми, ахалазію стравоходу, великі поліпи, дивертикулез, дивертикуліт, хвороба Крона, кишкову непрохідність, інвагінацію, гострий апендицит, як звичайний, так і з інфільтратом, абсцедированием, перитонітом, пухлина червоподібного відростка і т.д.).
Як ми вже згадували, крім змін стінки порожнього органа, важливе значення має дослідження його вмісту, що свідчить про зміни функції органу - порушення русі їжі і звичайного вмісту (травних соків).
Що виникає перешкода на шляху вмісту травної трубки може бути як механічного характеру - пухлина, поліп, камінь, спайка, інвагінація, заворот, здавлення іншим органом або тканиною ззовні, призведе до того, що в верхніх відділах травного тракту буде накопичуватися вміст. Щодо збільшення обсягу цієї ділянки шлунково-кишкового тракту і зміни характеру скорочень його стінки можна запідозрити вищевказані захворювання, підтвердити які можливо при подальшому прицільний дослідженні стінки порожнього органа на передбачуваний рівень виниклої перешкоди.
Посилене, ослаблене або відсутність скорочення стінки порожнього органа буде свідчити про інші ураженнях або їх фазі.
При дослідженні порожнистих органів не менш важливе значення має визначення їх топографії, особливості розташування та їх зміни. Такі як гастростаз (перевищення нормальної кількості вмісту в порожнині шлунка) і гастроптоз (розташування кордонів органу нижче звичайного), і навпаки - виявлення стінок шлунка, або кишечника, в плевральній порожнині або в середостінні - діафрагмальні грижі (ковзаючі, посттравматичні через дефекти в діафрагмі) . Колоптозом - опущення товстого кишечника, коли поперечно-ободова кишка визначається в нижньому поверсі черевної порожнини, в положенні стоячи.
Багато інших характеристик скорочувальної здатності травного тракту, які виявляються при УЗД, можуть прямо або побічно свідчити про тих чи інших захворюваннях або функціональних порушеннях, як порожніх органах, так і в паренхіматозних органах, в передлежачих тканинах і т.д.
Таким чином, ми бачимо, що при дотриманні сучасних вимог до проведення ультразвукового дослідження, можливо, отримати необхідну інформацію як про різні захворювання органів травного тракту, так і поза ним.