Ультразвукова діагностика запальних захворювань малого таза
Ультразвукова діагностика в гінекологічній практиці
Діагностичний підхід до запальних захворювань ендометрія (міометрія), маткових труб, яєчників і тазової очеревини, як ланкам однієї патогенетичної ланцюга, представляється нам єдино вірним. Адже ізольоване запалення перерахованих вище органів, які є функціональним цілим, зустрічається рідко. [1]. Практичне використання цього положення добре видно на прикладі класифікації гострого сальпінгоофориту, запропонованої G. Monif: I - гострий ендометрит і сальпінгіт без ознак запалення тазової очеревини; II - гострий ендометрит і сальпінгіт з ознаками подразнення очеревини; III - гострий сальпінгоофорит з оклюзією маткових труб і розвитком тубооваріального освіти; IV - розрив тубооваріального освіти (цитується по [1]. Таким чином, наприклад, ехокартіна гидросальпинкса служать вагомою підставою для прицільного пошуку запальних змін в інших органах малого таза.
Гостре запалення органів малого таза
У початковій фазі гострого запалення органів малого таза ультразвукова картина може бути в цілому нормальною. У ряді випадків, в порожнині тазу, а також в порожнині матки, візуалізується рідина, причому у 17-20% хворих це може бути єдиним маркером гострого ендометриту (ОЕ) [2]. Взагалі, за справедливим зауваженням А.М. Стигара [3], нерідко навіть на тлі вираженої клінічної симптоматики Ехографіческая картина не дає будь-яких специфічних ознак. Подальше прогресування інфекції призводить до візуалізації деякого збільшення тіла матки і незначного потовщення ендометрія (> 12 мм). При послеабортном ОЕ визначається трохи розширена за рахунок рідини порожнину матки з гіперехогенним нальотом фібрину (рис. 1).
У половини пацієнток з ОЕ єдиною ознакою запалення була візуалізіруемого ДОППЛЄРОГРАФІЧНА підвищена васкуляризація ендометрія. Кількісні показники при цьому характеризувалися середньої резистентністю (ІР 0.5 + - 0.005) [4]. На тлі антибактеріальної терапії відзначається поступове збільшення товщини ендометрія і зникнення рідини в порожнині матки [3].
Залучення в запальний процес прилеглої до ендометрію м'язової оболонки матки приводить до виникнення гострого ендоміометріта. При цьому набряклість і нейтрофильная інфільтрація міометрія ехографічно виглядає як потовщення тіла матки і нерівномірне зниження ехогенності ділянок міометрія, прилеглих до порожнини матки. Нерідко це супроводжується своєрідним ефектом повної або часткової відсутності візуалізації порожнини матки (рис. 2).
Гострий сальпінгіт. Наявність рідини в порожнині тазу значно полегшує візуалізацію запальних змін маткових труб, які полягають в потовщенні стінки труби 5 мм [5]. За нашими даними, товщина запаленої труби, яка не містить рідини в просвіті, становить 10 мм (рис. 3-5).
гострий сальпінгіт
Потовщення стінок маткової труби (1)
гострий сальпінгіт
Потовщення стінок маткової труби (1)
Гострий сальпінгіт (1) і яєчник (2)
Ізольована ехокартіна піосальпінксу зустрічається у 20-30% хворих з гострим запаленням органів малого тазу [5, 6] і знаменується появою в трубі рідини з ехогенності суспензією (рис. 7-10), а також ознакою "зубчастого колеса" [7], що виникає при поперечному скануванні піосальпінксу (рис.6). Маркер "зубчасте колесо" виникає за рахунок запального потовщення поздовжніх складок слизової оболонки труби. Форма труби при піосальпінкс частіше ретортообразная [9], але може бути будь-який - у вигляді "ковбаси", "пісочного годинника" і т.д. (Мал. - ). При високій ехогенності дисперсного вмісту в просвіті труби важливо пам'ятати про диференціальної діагностики з гострим апендицитом [8]. При ефективному медикаментозному лікуванні вміст труби може ставати анехогенних. ДОППЛЄРОГРАФІЧНА в стінках труби при гострому запаленні легко визначаються кровоносні судини (рис. 11-12) із середньою резистентністю кровотоку (ІР 0.53 + -0.09).
Ехографічні ознаки гострого оофоріта ізольовано зустрічаються у дуже невеликої частини хворих (не більше 6%) з гострим запаленням органів малого тазу [4]. Визначаються збільшення і куляста форма яєчника. В стромі візуалізуються множинні кістозні включення, в ряді випадків мають внутрішню неоднорідну суспензію (залучені в запальний процес антральні фолікули). Приєднання періофоріта обумовлює нечітку візуалізацію країв яєчника. Для гострого запалення яєчників характерна підвищена васкуляризація тканин, яка досить легко візуалізується за допомогою кольорової доплерографії [10].
В стромі коркового шару яєчника при гострому запаленні виявляються розлади кровообігу, набряк, дифузна або вогнищева запальна інфільтрація - все це призводить до формування внутрияичникового абсцесів (частіше невеликих). При злитті абсцесів настає гнійне розплавлення тканини яєчника - пиовар [1]. Для цього стану нерідко характерна стерта клініка з тривалим субфебрилитетом. Хворі можуть лікуватися консервативно з тимчасовими ефектами протягом 2-3 місяців. Яєчник при піовара набуває вигляду переважно ехопозітівного освіти з високою звукопроводимостью, що містить множинні включення різної форми і розмірів (рис. 13-14).
Пиовар - кровотік візуалізується тільки в нерозплавлений частини
У більшості пацієнток з гострим запаленням органів малого тазу (до 60%) з'являються запальні тубооваріальні освіти (СОТ) [4]. Нам видається правомірною точка зору I.Timor-Tritsch і співавт. підрозділяються СОТ на тубооваріальний комплекс (ТК) і тубооваріальний абсцес (ТА) [7]. При ТК яєчник і труба можуть бути ідентифіковані, однак яєчник не відділяється від труби при натисканні датчиком (рис. 16-17).
Кількість перитонеальній рідині може варіювати від незначного до дуже великого. Суттєвою особливістю ехокартіни при пельвіоперитоніт є потовщення і гіперехогенность стінок кишечника за рахунок фібринозного нальоту (рис. 27). За даними Р. Taipale і співавт. [5], рівень С-реактивного білка в сироватці крові і швидкість осідання еритроцитів корелювали з об'ємом тубооваріальні запальних утворень і рідини в малому тазу.
На закінчення розділу, присвяченого ультразвукової діагностики гострого запалення органів малого таза, слід зазначити, що приблизно у третини хворих з гострим сальпінгоофоритом придатки ехографічно виглядають незміненими [4].
Хронічне запалення органів малого таза
Разом з тим ехографія виявилася досить ефективною для діагностики наботових кіст (НК) шийки матки, ретенційних утворень, що утворюються внаслідок закупорки багатошаровим плоским епітелієм ерозованих шийкових залоз. НК є одиничними або множинні кістозні утворення, візуалізується в безпосередній близькості від зовнішнього зіву шийки матки (рис. 28-29). Діаметр НК частіше коливається в межах 3-15 мм, однак нам доводилося зустрічати НК, розмір якої сягав 35 мм (рис.30).
Кісти шийки матки
Кісти шийки матки
Велика наботових кіста
При хронічному ендоцервіциті трансвагінальна ехографія, за нашими даними, дозволяє візуалізувати незначне (і нерівномірне) розширення цервікального каналу (рис. 31), а також потовщення і дифузно-вогнищеві зміни ендоцервікса, що виникають за рахунок запальних інфільтратів епітелію, що вистилає канал [16] (рис . 32). Важливим ехографіческім ознакою захворювання слід вважати кісти ендоцервікса, що утворюються в процесі загоєння ерозій і псевдоерозій, що перекриваються призматичним епітелієм (рис. 33).
хронічний ендоцервіцит
Незначне (нерівномірне) розширення цервікального каналу (стрілка)
- Потовщення (часто нерівномірне) ендоцервіксу
- Дифузно-вогнищеві зміни ендоцервікса (за рахунок запальних інфільтратів епітелію (стрілка)
Кісти шийки матки
Псевдоусіленіе дистальніше кісти (стрілка)
Поширення запальної реакції на підлягають сполучно-ткані і м'язові елементи призводить до виникнення хронічного цервіциту. Ехографіческі визначається гіпертрофія (в основному за рахунок потовщення), а також нерівномірне підвищення ехогенності шийки (рис. 34). Ділянки підвищеноїехогенності. що виникають за рахунок запальної інфільтрації, не слід плутати з зонами псевдоусіленія дистальніше кіст цервікса, візуалізуються в товщі шийки матки (рис. 33). За даними A. Suren і співавт. [17] використання при цервіциті трансвагинальной тривимірної енергетичної допплерангіографіі дозволяє візуалізувати множинні шеечние судини, прилеглі до ендоцервіксу, невидимі в нормі [18].
- Гіпертрофія шийки (в основному за рахунок потовщення)
- Нерівномірний підвищення ехогенності шийки (не плутати з зонами псевдоусіленія)
Хронічний ендометрит (ХЕ) виникає внаслідок не вилікуваного до кінця гострого післяпологового або послеабортного ендометриту. Його розвитку часто сприяють повторні внутрішньоматкові втручання. Рідше причиною ХЕ стають сторонні тіла в порожнині матки (внутрішньоматковий контрацептив, фрагменти скелета плода після неповного аборту, шовний матеріал після кесаревого розтину) [4].
