Застосування азитроміцину для профілактики і лікування запальних захворювань органів малого таза і
Запальні захворювання органів малого тазу (ЗЗОМТ) відносяться до числа найбільш широко поширених патологій в сучасному світі. Цим терміном об'єднують цілий спектр запальних захворювань верхнього відділу жіночого репродуктивного тракту, в т. Ч. Числі різні комбінації ендометриту, сальпінгіту, тубо-оваріального абсцесу і тазового перитоніту [1, 2]. Зазвичай ВЗОМТ розвивається як інфекція, висхідна з шийки матки або піхви. У більшості випадків ЗЗОМТ присутній сальпінгіт [1].
ВЗОМТ мають полімікробні етіологію, в структурі якої переважають збудники, що передаються статевим шляхом - Neisseria gonorrhoeae (25-50%) і Chlamydia trachomatis (25-30%) [7]. У жінок з ВЗОМТ також виділяються Peptococcus, Peptostreptococcus, Bacteroides, Gardnerella vaginalis, Haemophilus influenzae та інші грамнегативні бактерії, Streptococcus agalactiae, Mycoplasma hominis, Mycoplasma genitalium і Ureaplasma urealyticum [7, 8].
Основні фактори, що сприяють і захищають від виникнення ЗЗОМТ, вказані в таблиці 1.
Таблиця 1.Фактори, що сприяють ізащіщающіе від виникнення ЗЗОМТ [9].
Ризик найбільш високий в підлітковому віці в зв'язку з підвищеною чутливістю перехідного епітелію шийки матки
Частота захворювання частіше в осіб з високою сексуальною активністю і великою кількістю статевих партнерів, а також не користуються постійно бар'єрними контрацептивними методами
Ризик підвищується при проведенні таких терапевтичних процедур, як дилатація і вишкрібання, індукований аборт
Більш висока частота ЗЗОМТ відзначена у жінок, що користуються внутрішньоматковими пристроями, однак причинно-наслідковий зв'язок залишається остаточно не встановленої. Нові гормональні внутрішньоматкові контрацептиви представляються більш безпечними
Прогестини мають протективного ефектом відносно гонококової інфекції. Незважаючи на підвищений ризик інфікування C. trachomatis, висхідна інфекція у які застосовують пероральні контрацептиви спостерігається рідше
Злидні, обмежений доступ до медичної допомоги і лікування підвищують ризик
C. trachomatis виявляється у 65% жінок з симптомами цервицита або уретриту [15], у 57% - страждають на безпліддя [10] і у 87% - з невиношуванням вагітності [10]. При відсутності специфічного лікування приблизно у 40% жінок з УГГ розвиваються ВЗОМТ [11], які в свою чергу призводять до серйозних ускладнень. До їх числа відносяться безпліддя, ектопічна вагітність, передчасні пологи і інфекції новонароджених. Пацієнтки з діагнозом ВЗОМТ в 6 разів частіше, ніж в популяції, страждають ендометріозом і в 10 разів частіше - хронічним больовим синдромом. Частота позаматкової вагітності при ЗЗОМТ в 10 разів перевищує таку у жінок в цілому [16]. Безпліддя після одного гострого епізоду ВЗОМТ спостерігається приблизно в 10% випадків [1]. При кожному наступному епізоді ризик ускладнень підвищується. Так, хронічний біль в тазу спостерігається у 12% жінок, які перенесли 1 епізод захворювання, у 30% - перенесли 2 епізоду і у 67% - перенесли 3 і більше епізодів [2] Повторні епізоди ВЗОМТ асоціюються з 4-6-кратним підвищенням ризику незворотного пошкодження труб [17]. Щорічні економічні витрати, пов'язані з ВЗОМТ, складають в США 4,2 млрд дол. [18].
Таким чином, широке поширення урогенітальної хламідійної інфекції та ВЗОМТ, їх серйозні наслідки для здоров'я матері і дитини диктують необхідність активного виявлення і лікування хворих жінок і їх статевих партнерів. З метою запобігання віддалених наслідків ВЗОМТ терапію слід починати якомога раніше [19, 20]. Велике значення для профілактики ВЗОМТ має виявлення і лікування гонореї і УГГ. Слід зазначити, що негативні результати ендоцервікального скринінгу не виключають можливість інфікування N. gonorrhoeae і C. trachomatis верхніх відділів репродуктивного тракту [2].
Більшість хворих ВЗОМТ можуть лікуватися в амбулаторних умовах, оскільки приблизно в 60% випадків спостерігається субклінічний перебіг захворювання, в 36% - легке або середньотяжкий і лише в 4% - важке [1]. Підставами для госпіталізації жінок з ВЗОМТ є [2]:
Спектр дії антибактеріальних препаратів або їх комбінацій, що призначаються для лікування ЗЗОМТ, повинен включати більшість потенційних збудників і, перш за все C. trachomatis і N. gonorrhoeae. У рекомендаціях CDC пропонуються два режими терапії (парентеральні) для госпіталізованих хворих ВЗОМТ і два режими (переважно пероральні) для амбулаторних пацієнток (табл. 2). Ефективність пероральних і парентеральних режимів була продемонстрована в багатьох рандомізованих дослідженнях. Робіт по безпосередньому порівнянні пероральних і парентеральних режимів не проводилося. У випадках, коли лікування починають з парентерального введення антибіотиків, через 24 години після поліпшення стану пацієнтку можна переводити на терапію.
Таблиця 2.Режіми лікування ЗЗОМТ [2]
Цефтриаксон 250 мг в / м одноразово
або цефокситин одноразово 2 г в / м одночасно
з одноразовою дозою пробеніциду 1 г всередину
або інший цефалоспорин III покоління
(Наприклад, цефтизоксим або цефотаксим)
Доксициклін 100 мг всередину 2 рази на добу протягом 14 днів ± метронідазол 500 мг всередину 2 рази на добу протягом 14 днів
* Оскільки вУкаіни цефотетан і цефокситин не використовуються, їх рекомендують замінювати іншими препаратами з сильною антіанаеробной активністю, зокрема, інгібіторозащіщеннимі пенициллинами.
** Доксициклин по можливості слід призначати всередину, так як інфузія препарату болюча. Біодоступність доксицикліну однакова при пероральному та внутрішньовенному введенні. При тубооваріальний абсцесі часто разом з доксицикліном для посилення антіанаеробной активності використовують кліндаміцин або метранидазол.
У кількох недавніх дослідженнях була показана ефективність азитроміцину в лікуванні інфекцій верхніх відділів репродуктивного тракту, однак експерти вважають, що ще недостатньо доказових даних для його включення в режими терапії ЗЗОМТ У той же час азитроміцин розглядається в якості основного препарату для лікування УГГ і є ефективним засобом профілактики ВЗОМТ.
Азитроміцин позбавлений перерахованих вище недоліків доксицикліну. Важливо підкреслити, що для лікування УГГ його можна застосовувати в одноразовій дозі (1 г), ефективність якої була доведена не менше ніж в 3 порівняльних клінічних дослідженнях з 7-денним курсом доксицикліну (по 100 мг 2 рази на добу), в яких брали участь від 86 до 510 пацієнтів [22-24]. Ефективність азитроміцину за результатами клінічних досліджень склала 91-97% [25].
Безпосереднє порівняння одноразової дози азитроміцину і тижневого курсу лікування доксицикліном у хворих з хламідійними інфекціями проводилося ще, принаймні, в 7 рандомізованих дослідженнях [26-32], в яких також була продемонстрована сопоставімуа ефективність цих режимів. У мета-аналізі клінічних досліджень показано, що одноразова доза азитроміцину не поступається тижневого курсу доксицикліну і за показником відсутність збудників (94,9 проти 95,9%) [33].
ВУкаіни Сумамед (азитроміцин) успішно застосовується протягом багатьох років як для лікування гострого неускладненого УГГ (1 г одноразово), так і для лікування ускладненого, які тривалий час протікає УГГ в курсовій дозі 3 г (по 1 г з інтервалом в 7 днів протягом трьох послідовних тижнів).
Більша зручність застосування азитроміцину для хворих і можливість контролю за прийомом одноразової дози з боку медичного персоналу дозволяють забезпечити практично 100% -ве дотримання режиму лікування [34]. До переваг азитроміцину перед доксцікліном відносяться також кращий профіль побічних ефектів, можливість застосування у підлітків і вагітних жінок. Більш того, згідно з результатами фармакоекономічного дослідження, проведеного CDC в США, більш висока вартість азитроміцину в порівнянні з доксицикліном компенсується зниженням витрат, пов'язаних з ВЗОМТ, хронічним болем в тазу, ектопічної вагітністю і безпліддям Застосування азитроміцину у жінок з відсутністю симптомів захворювання, але позитивними результатами тесту на хламідії дозволяло заощадити в 4 рази більше коштів у порівнянні з вартістю лікування. Азитроміцин був затратно-ефективною альтернативою доксицикліну в разі, якщо прихильність терапії останнім не перевищувала 80% [35].
Таким чином, в даний час азитроміцин є препаратом вибору для лікування УГГ у невагітних жінок і альтернативним засобом для лікування цього захворювання в період вагітності. Він також грає важливу роль в профілактиці ВЗОМТ.
Перспективним представляється включення Сумамеду в схеми лікування ЗЗОМТ в зв'язку з реєстрацією вУкаіни лікарської форми для парентерального введення Цей препарат активний відносно основних збудників захворювання, забезпечує швидке створення терапевтичної концентрації у вогнищі запалення, а також має імуномодулюючу дію, підвищує неспецифічну імунологічну реактивність організму. Наявність у Сумамеду лікарських форм для перорального і парентерального введення дозволяє використовувати ступінчасту терапію, що, в свою чергу, сприяє зниженню економічних витрат і підвищення якості життя хворого в період лікування.
Наявні дані дозволяють припустити, що результати подальших досліджень дозволять розширити показання до застосування азитроміцину в гінекології.
Застосування азитроміцину для профілактики і лікування запальних захворювань органів малого таза і урогенітального хламідіозу
Запальні захворювання органів малого тазу (ЗЗОМТ) відносяться до числа найбільш широко поширених патологій. Особливе значення серед етіологічних факторів ВЗОМТ, особливо у підлітків і жінок молодого віку, належить урогенитальному хламідіозу (УГГ). При відсутності специфічного лікування приблизно у 40% жінок з УГГ розвиваються ВЗОМТ, які, в свою чергу, призводять до серйозних ускладнень, таких як безпліддя, ектопічна вагітність, передчасні пологи і інфекції новонароджених. Розглядаються сучасні підходи до лікування ЗЗОМТ і УГГ. Підкреслюється, що, поряд з доксицикліном, азитроміцин є основним препаратом для лікування УГГ у невагітних жінок, що робить його ефективним засобом профілактики ВЗОМТ. До переваг азитроміцину перед доксициклином відносяться більшу зручність застосування і кращий профіль безпеки. У вагітних жінок з хламідійною інфекцією азитроміцин може бути альтернативою еритроміцину.