Терапевтична тактика при тонзиліті - статті за фахом оториноларингологія на порталі

Дана інформація призначена для фахівців у галузі охорони здоров'я та фармацевтики. Пацієнти не повинні використовувати цю інформацію в якості медичних рад чи рекомендацій.

Терапевтична тактика при тонзиліті

Член-кор. РАМН, професор Ю.М. Овчинников
ММА імені І.М. Сеченова

Якщо вважати, що хронічний тонзиліт - тільки довгостроково протікає запальний процес у піднебінних мигдалинах, то навряд чи цього захворювання варто було приділяти так багато уваги з боку інших медичних спеціальностей. Тому саме визначення захворювання піднебінних мигдалин як хронічний тонзиліт вимагає роз'яснення. Це дозволить зробити мотивацію різних видів консервативного або хірургічного лікування більш ясною. Отже, хронічний тонзиліт - це процес постійної взаємодії лімфоїдної тканини і вмісту лакун піднебінних мигдалин (гнійний детрит з елементами чужорідного білка, токсини як результат життєдіяльності патогенної флори, самі мікроорганізми, загиблі епітеліальні клітини зі стінок лакун піднебінних мигдалин, аліментарні частки). Виділення в лакунах може бути гнійним, казеозним, накопичуватися в звивистих з відрогами, вузьких лакунах, утворювати так звані смердючі пробки. Цей процес, що протікає в лакунах піднебінних мигдалин, до певного часу перебуває під контролем організму, тобто відбувається постійне активне і пасивне дренування лакун мигдалин поряд з діяльністю макрофагів, що, запобігаючи запалення піднебінної мигдалини, сприяє виробленню імунітету по відношенню до багатьох мікроорганізмів, що надходять в порожнину рота і глотки разом з повітрям і їжею.

Такого роду баланс між життєдіяльністю патогенної активної флори і захисними можливостями організму може порушуватися в силу багатьох причин, внаслідок чого розвиваються різної інтенсивності запалення (воно захоплює тільки покривний епітелій оральної поверхні мигдалин без його руйнування), що переходить на епітеліальний покрив лакун мигдалин з його деструкцією і освітою некротичних нальотів; нагноєння фолікулів мигдалини. Розвивається катаральна, лакунарна або фолікулярна ангіна. У зарубіжній літературі схильні об'єднувати два захворювання ротоглотки і позначати запалення піднебінних мигдалин і слизової оболонки глотки як "тонзилофарингіт". Однак фахівці вУкаіни цілком обгрунтовано вважають, що таке об'єднання двох нозологічних одиниць можливо тільки у випадках поєднання гострого катарального фарингіту і катаральної ангіни. Лакунарна і фолікулярна ангіни мають свої чітко окреслені клінічний, морфологічний і мікробіологічний аспекти. і змішувати їх з проявами фарингіту не можна, особливо з точки зору підходу до лікування.

За сучасними уявленнями, ангіна - гостре інфекційно-алергічне захворювання, і підходити до лікування хворого на ангіну потрібно саме з цих позицій.

Як було сказано, наявність і стійке збереження в лакунах піднебінних мигдалин гнійного детриту є визначальним чинником як при постановці діагнозу "хронічний тонзиліт", так і при виборі відповідного способу лікування - консервативного або хірургічного.

Перенесена ангіна з руйнуванням покривного епітелію лакун сприяє утворенню рубців в їх просвіті, що надалі утрудняє дренаж лакун мигдалин. Виникає як би порочне коло - ангіна розвивається під впливом патогенної флори на тлі сенсибілізації чужорідним білком внаслідок порушення епітеліального покриву лакун. Причому ангіна може виникнути як під впливом патогенної інфекції, так і внаслідок неспецифічного подразнення (загальне переохолодження, питво холодної води).

Кожна перенесена ангіна, особливо лакунарна, фолікулярна, може сприяти розвитку умов для рецидиву запалення, супроводжуватися отитами, синусити, бронхіти. Основною причиною цього є віруси-збудники більшості інфекцій дихальних шляхів, які можуть послаблювати захисні властивості організму. Віруси знижують здатність макрофагів і гранулоцитів поглинати збудників інфекції. Таким чином пошкоджується епітелій слизової оболонки, що ускладнює діяльність ворсинок епітелію і призводить до застою слизу. Ослаблення локальних захисних механізмів у багатьох випадках призводить до зараження верхніх і нижніх дихальних шляхів бактеріями Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae і Staphilococcus aureus, які, як правило, знаходяться в ротовій порожнині і трахеї.

Хронічний характер інфекцій є показником того, що імунна система організму не справляється зі своїми функціями. Постійна, але недостатня активація неспецифічних захисних механізмів часто викликає запальну реакцію, але цього недостатньо для придушення збудників інфекції.

Безсумнівно, характер патогенної флори відіграє велику роль у виникненні тієї чи іншої ангіни, а й фон, на якому вона виникає, також впливає на клініку захворювання. Тому призначати і проводити терапію слід з урахуванням всіх виявлених особливостей у кожному випадку (час із початку захворювання ангіною, вік хворого, частота загострень, супутні захворювання: загальні і з боку ЛОР-органів, клінічні прояви, в тому числі і в ротоглотці, характер флори , раніше проводилося лікування, його ефективність).

В даний час приділяється велика увага ролі стрептокока групи А у виникненні гострого тонзиліту і фарингіту, хоча серед бактеріальних збудників як і раніше провідні позиції займає b-гемолітичний стрептокок. Так, вважають, що пізньої осені та навесні саме стрептококи групи А викликають захворювання у 40% дітей і 10% дорослих. Поряд з цим існує думка, що в переважній більшості випадків захворюваність лімфаденоїдного кільця глотки у дітей визначається вірусною інфекцією, особливостями якої буває затяжне і рецидивуючий перебіг, недостатня ефективність консервативних протизапальних заходів, схильність до гіперплазії піднебінних і глоткових мигдалин. Зазвичай діагноз ангіни лікар ставить "на око", тільки на підставі клінічного досвіду, і призначає антибактеріальне лікування без урахування доцільності противірусної терапії. Це не тільки сповільнює процес одужання, але і може сприяти зниженню захисних властивостей слизової оболонки глотки, оскільки під впливом антибіотиків зникає a-гемолітичний стрептокок, що виробляє бактерицинов - природний антибіотик. Саме пеніциліни більшою мірою, ніж цефалоспорини, придушують цю корисну флору ротоглотки і дозволяють патогенним стрептококів зайняти її місце на епітелії як мигдалин, так і всієї глотки. Тому нераціональне (занадто раннє та без урахування флори) призначення антибіотиків призводить до зниження антибактеріального імунітету і сприяє рецидивам ангіни.

Виходячи зі сказаного, тактика лікування хворих на гострий та хронічний тонзиліт повинна складатися з точного визначення характеру запального процесу (гострий, загострення хронічного або його млявий перебіг), обгрунтування типу запалення (катаральне, гнійне, флегмонозное), визначення виду збудника (стрептокок, спірохета, бацила , вірус, гриби). До цього необхідно додати, що всі ангіни можна поділити на дві групи - ангіни первинні, як самостійно розвивається гострий запальний процес у піднебінних мигдалинах, і ангіни вторинні, як симптом основного захворювання, наприклад, при хворобах крові. Тільки правильний діагноз з урахуванням загального стану хворого визначає вибір тактики лікування.

Катаральна ангіна - найбільш легка форма ангіни, при якій уражається слизова оболонка піднебінних мигдалин, іноді в поєднанні із запаленням слизової оболонки ротоглотки (в основному - область її задньої стінки), що дає змішану картину ангіни і фарингіту. Основною скаргою буває болючість при ковтанні їжі і слини (при фарингіті більш болісно проковтування слини - "порожній ковток"). Загальний стан буває задовільним, захворювання триває 6-7 днів, температура тіла в межах субфебрильних цифр. Лікування передбачає широке використання фізіотерапевтичних процедур, часті полоскання теплими дезінфікуючими розчинами, щадну дієту, рясне тепле питво, застосування саліцилатів. Призначення антибіотиків при виявленої катаральній ангіні вважається недоцільним, тим більше без чіткого уявлення про збудника. У зв'язку з тим, що і без застосування антибіотиків всі симптоми захворювання досить швидко (на 2-3-й день) зникають, раннє призначення антибіотиків у випадках катаральної ангіни призводить до того, що пацієнти припиняють їх приймати, не дотримуючись курсової дози. Крім того, повне придушення, наприклад, Феноксиметилпеніциліну, амоксициліном (найбільш часто використовуваними антибіотиками), стрептококів групи А (а разом з ними і a-гемолітичного стрептокока, що протистоїть патогенної флори) призводить до того, що повернувся в звичайну середу (будинок, школа і пр.) одужав пацієнт знову зустрічається з цією флорою, але вже здатної до трансмісії, тобто можливість рецидиву запалення мигдалин зростає - відбувається придушення природного імунітету. Призначаючи антибіотики в перші дні захворювання на ангіну, необхідно також пам'ятати про можливу резистентності до призначуваних антибіотиків ряду штамів стрептококів, наприклад, до таких макролидам, як еритроміцин, кларитроміцин. Тому найбільш раціональним призначення антибіотиків при лікуванні легких форм ангін буває після лабораторного підтвердження чутливості флори до них. Ці положення - класика, але на практиці вони в силу багатьох причин не завжди дотримуються, що в кінцевому підсумку призведе людство до повного роззброєння перед трансформуються штамами збудників, в тому числі і збудників ангіни.

Важкі форми ангін -лакунарная, фолікулярна - вимагають призначення антибіотиків, але також з дотриманням правил боротьби з інфекцією та обліком всіх чинників: діагноз, флора, соматичний статус, необхідність попередження ускладнень, повний курс прийому антибіотика.

Яка тактика лікування при рецидивах ангін, повторюваних від 2 разів на рік і частіше?

У цих випадках захворювання визначається, як "хронічний тонзиліт", однак для нього частота рецидивів ангін не завжди може бути визначальним фактором, оскільки в поняття "хронічний тонзиліт" входять і інші, що підкріплюють діагноз параметри. Це, перш за все, чітко пов'язані з ним ускладнення з боку інших органів і систем організму.

Для практичного лікаря, як терапевта, так і оториноларинголога, після постановки діагнозу "хронічний тонзиліт" важливо вибрати тактику лікування хворого і вирішити питання: в яких випадках показана операція, а в яких - консервативна терапія.

Ми розділяємо хронічний тонзиліт тільки на дві форми: хронічний тонзиліт I і хронічний тонзиліт II. У першому випадку потрібно консервативне лікування. у другому - хірургічне. Визначальним є поєднання місцевих ознак тонзиліту з ускладненнями і особливостями течії.

Консервативне лікування передбачає перш за все систематичну санацію лакун піднебінних мигдалин зі збереженням самої лімфоїдної тканини мигдалин як імунного, певною мірою, органу. Консервативне лікування показано при неускладненому хронічному тонзиліті в тих випадках, коли операція по загальному стану хворого може бути відстрочена; якщо хворий раніше не отримував ніякої терапії або його в основному турбують місцеві прояви тонзиліту - гнійні пробки в мигдалинах, поганий запах з рота і ін.

Серед методів консервативного лікування при хронічному тонзиліті найефективніші такі: промивання лакун мигдалин і видалення гнійних пробок, детриту (проведення повторних курсів із застосуванням апарату "Тонзилор", коли одночасно проводиться промивання лакун мигдалин дезинфікуючим розчином, відсмоктування патологічного вмісту з них і ультразвукове вплив низькочастотним ультразвуком на тканину мигдалини), а також введення в мигдалину за допомогою фонофорез різних медикаментів. Фізіотерапевтичне лікування - КУФ, "Яхонт-Ф".

Як при ангіні, так і при супроводжує її фарингіті показані полоскання горла, інгаляції, зрошення слизової оболонки дезінфікуючими розчинами.

Підвищення ефективності лікування можна добитися призначенням імуностимулюючих рослинних екстрактів. Тонзилгон Н є комбінованим препаратом рослинного походження. Компоненти ромашки, алтея і хвоща, що входять до його складу, стимулюють захисні механізми організму за рахунок підвищення фагоцитарної активності макрофагів і гранулоцитів. Препарат має протизапальну, імуностимулюючу, протинабрякову і противірусну дію, прискорює процес одужання і скорочує тривалість захворювання; в подальшому може використовуватися для профілактики рецидивів захворювання. Побічних ефектів при застосуванні препарату не відмічено.

Тонзилгон Н випускається в двох формах: у вигляді крапель для прийому всередину і у вигляді драже. Дорослим препарат призначають по 25 крапель або 2 драже 5-6 раз в день, дітям до 5 років - по 5-10 крапель, дітям 5-10 років - 15 крапель, підліткам 10-16 років - 20 крапель 5-6 разів на день. Після зникнення гострих проявів захворювання кратність прийому Тонзилгона Н скорочується до 3 разів на день. Тривалість базисної терапії становить 4-6 тижнів.

Призначення системної антибіотикотерапії при неускладнених формах тонзиліту нестрептококковой етіології далеко не завжди виправдано. В даному випадку більш раціональним є місцеве призначення антимікробних препаратів (з першого дня захворювання - до одержання результатів мікробіологічного дослідження). Основними вимогами до місцевих антибактеріальних засобів є широкий спектр антимікробної дії, що включає найбільш типових збудників, відсутність абсорбції зі слизової оболонки, низька аллергогенность.

Найбільш оптимальним поєднанням перерахованих вимог володіє фюзафюнжин (Биопарокс) - інгаляційний антибіотик з протизапальними властивостями. Широкий спектр антибактеріальної дії фюзафюнжіна, відсутність резистентних штамів мікроорганізмів, власні протизапальні властивості препарату роблять його особливо ефективним при лікуванні тонзиліту нестрептококковой етіології. Найоптимальнішим є використання 4 доз препарату кожні 4 год протягом 10 днів.

Іншими препаратами, застосовуваними при лікуванні ангін, загострень хронічного тонзиліту, є:

Кларитроміцин - по 1 таблетці 2 рази на день.

Колдрекс - по 2 таблетки 2 рази на день. Дітям 6-12 років - по 1 таблетці 4 рази на день.

Тонзіллотрен (таблетки для розсмоктування) - по 1 таблетці щогодини.

Лікування таких ангін, як агранулоцитарная і моноцитарна, вимагає участі гематолога.

Показання до оперативного втручання:

1. Часті (2-4 рази на рік) ангіни, що супроводжуються високою температурою тіла; в лакунах відзначається патологічний гнійний детрит; є те або інше ускладнення, пов'язане з загостренням процесу (поліартрит, пієлонефрит та ін.).

2. Часті ангіни (2-4 рази на рік і частіше), що супроводжуються високою температурою тіла, спостерігаються місцеві ознаки хронічного тонзиліту, без виявлених ускладнень. Часто повторювані ангіни вказують на ослаблення імунітету.

3. В результаті одного з рідкісних випадків захворювання ангіною (1 раз в 5-7 років) розвинулося якесь ускладнення з боку серця, суглобів і ін. Місцеві ознаки хронічного тонзиліту, аденит лімфатичних вузлів в області кута нижньої щелепи.

4. Випадків ангіни не було, проте на тлі виниклих захворювань серця, суглобів і ін. Виявляються місцеві ознаки хронічного тонзиліту, головним чином скупчення в лакунах мигдалин гнійного вмісту.

Додатки до статті

Хронічний тонзиліт - процес постійного взаємодії лімфоїдної тканини і вмісту лакун піднебінних мигдалин.