Стеноз мітрального клапана
Мітральний стеноз - звуження лівого атріовентрикулярного отвору внаслідок зрощення між собою стулок двостулкового клапана, зміни подклапанних структур і фіброзної дегенерації клапанного кільця. Це створює перешко-наслідком току крові з лівого передсердя і супроводжується зменшенням ударного об'єму і хвилинного обсягу кровообігу. Мітральний стеноз веде до виникнення синдрому легеневої гіпертензії.
Найбільш часто причиною виникнення мітрального стенозу є ревматизм. Стенозірованіе лівого атріовентрикулярного отвору відзначається у 25% хворих із захворюваннями серця ревматичного генезу. Приблизно у 40% пацієнтів формується комбінований мітральний порок (стеноз і недостатність) (рис. 1).
Другим про частоту є мітральний стеноз вродженої етіології (вроджений мітральний стеноз, синдром Лютембаше, трехпредсердное серце, вроджена мембрана в порожнині лівого передсердя).
До стенозированию лівого атріовентрикулярного отвору можуть також призводити пухлини (міксома), наявність кулястого тромбу в порожнині лівого передсердя, великі вегетації при інфекційному ендокардиті мітрального клапана.
Мал. 1
Посічений мітральний клапан. Стулки різко фіброзно змінені. Отвір мітрального клапана щелевидное. У товщі стулок - відкладення солей кальцію.
Дуже рідко мітральний стеноз може бути ускладненням системного червоного вовчака, ревматоїдного артриту, злоякісного карциноида, мукополисахаридоза Гунтера-Харлей.
Класифікація. Найбільш широке поширення вУкаіни отримала класифікація мітральногостенозу, запропонована А.Н. Бакулєва і Е.А. Дамір. Вона включає 5 стадій розвитку пороку:- I - стадія повної компенсації кровообігу. Хворий не пред'являє ніяких скарг, однак при об'єктивному обстеженні виявляються ознаки, характерні для мітрального стенозу. Площа мітрального отвору становить 3-4 см 2. розмір лівого передсердя - не більше 4 см.
- II - стадія відносної недостатності кровообігу. Хворий скаржиться на задишку, що виникає при фізичному навантаженні, виявляються ознаки гіпертензії в малому колі кровообігу, дещо підвищений венозний тиск, однак виражених ознак недостатності кровообігу не виявляється. Площа мітрального отвору близько 2 см 2. Розмір лівого передсердя від 4 до 5 см.
- III - початкова стадія вираженої недостатності кровообігу. У цій стадії є явища застою в малому і великому колах кровообігу. Серце збільшене в розмірах. Венозний тиск значно підвищений. Відзначається збільшення печінки. Площа мітрального отвору становить 1-1,5 см 2. Розмір лівого передсердя - 5 см і більше.
- IV - стадія різко вираженої недостатності кровообігу зі значним застоєм у великому колі. Серце значно збільшене в розмірах, печінку великих розмірів, щільна. Високий венозний тиск. Іноді малий асцит і периферичні набряки. До цієї стадії також відносяться і хворі з миготливою аритмією. Терапевтичне лікування дає поліпшення. Отвір митри менше 1 см 2. розмір лівого передсердя перевищує 5 см.
- V - відповідає термінальній дистрофічній стадії недостатності кровообігу по В.Х. Василенко і Н.Д. Стражеска. Відзначаються значне збільшення розмірів серця, велика печінку, різко підвищений венозний тиск, асцит, значні периферичні набряки, постійна задишка, навіть в спокої. Терапевтичне лікування не дає ефекту. Площа мітрального отвору менше 1 см 2. розмір лівого передсердя більше 5 см.
Клінічна картина. Основною скаргою хворих мітральнимстенозом є задишка як наслідок зменшення хвилинного обсягу кровообігу та порушення механізму зовнішнього дихання. Інтенсивність її знаходиться в прямій залежності від ступеня звуження мітрального отвору. Серцебиття - другий після задишки ознака мітрального стенозу і являє собою прояв компенсаторного механізму в умовах недостатнього хвилинного обсягу кровообігу. Кровохаркання і набряк легенів зустрічаються рідше і виникають головним чином при поєднанні ревматичного васкуліту з вираженим застоєм в легеневих венах і бронхіальних судинах. Рідше кровохаркання пов'язано з інфарктом легені. Набряк легень обумовлений вираженою гіпертензією малого кола в поєднанні з лівошлуночковою недостатністю. Виникає при цьому гіпоксія призводить до підвищення проникності судинної стінки і проникненню рідкої фракції крові в аль-ВЕОЛІЯ. Кашель - частий ознака мітрального стенозу і, як правило, пов'язаний з застійним бронхітом. Болі в області серця - менш постійна ознака цього пороку, вони з'являються лише при значному збільшенні лівого передсердя, що супроводжується здавленням лівої вінцевої артерії. Загальна фізична слабкість вельми характерна для мітрального стенозу і є наслідком хронічної гіпоксії організму, зокрема скелетної мускулатури.
Клінічні прояви мітрального стенозу досить різноманітні. Він може маскуватися порушеннями внутрішньосерцевої гемодинаміки від інших причин, може взагалі не викликати суб'єктивних відчуттів і в той же час обус-ловити раптовий напад гострої серцевої недостатності зі смертельним результатом.
Діагностика. У типових випадках відзначається блідість шкірних покривів з ци-Анозі губ, щік, кінчика носа. Аускультативні дані дуже характерні: «хло-Пающіє», «гарматний» перший тон, акцент і роздвоєння другого тону над легеневою артерією. Другий компонент цього тону реєструється у вигляді «клацання». Діастолічний шум з пресистолическим посиленням над верхівкою серця - характерний аускультативний ознака мітрального стенозу, якщо зберігається синусовий ритм. При тахікардії перераховані аускультативні ознаки можуть бути відсутніми. Тому при обстеженні хворого необхідно домогтися зменшення частоти серцевих скорочень (заспокоїти, надати хворому горизонтальне положення, можливо, вдатися до медикаментозним засобам), після чого повторити аускультацію і фонокардіографію.
Рентгенологічні ознаки досить характерні: серце мітральної конфігурації з різким розширенням легеневої артерії і вушка лівого передсердя, виражений застій в судинах легенів змішаного характеру, в важких випадках - ознаки гемосидерозу. На рентгенограмі в правій бічній проекції видно збільшення правого шлуночка із заповненням ретростернального простору. Контрастували стравохід в цій проекції відхиляється по дузі малого радіусу (до 6 см), що свідчить про збільшення лівого передсердя.
Характерним електрокардіографічним ознакою є відхилення елек-тричних осі серця вправо, ознаки гіпертрофії правого шлуночка і лівого передсердя, а також миготливої аритмії в більш пізні стадії захворювання. Фонокардіографічне ознаки, як правило, відповідають і іншим аускультації. Дуже характерні ехокардіографічні дані, що дозволяють з великою точністю виміряти отвір митри, скласти уявлення про характер анатомічних змін клапана (рис. 2, а, б), розпізнати наявність тромбозу лівого передсердя-Дія і оцінити функцію серця.
Лікування. Основним методом лікування хворих з мітральнимстенозом є хірургічний. Оперативне лікування показано пацієнтам із захворюванням II-IV стадій. Хворі з I стадією в операції не потребують. Пацієнтам з V стадією мітрального стенозу хірургічне лікування абсолютно протипоказане, так як воно пов'язане з дуже високим ризиком.
При мітральному стенозі можливе виконання як закритих (тобто без використання штучного кровообігу), так і відкритих (в умовах штучного кровообігу) оперативних втручань. В останню групу входять клапансохряняющіе втручання (відкрита митральная комиссуротомия), а також протезування клапана штучним протезом.
При неускладненому мітральному стенозі можливе виконання закритої мітральної комиссуротомии. Операція полягає в пальцевому або інструментали-ном розширенні мітрального отвору шляхом поділу зрощень мітрального клапана в області комиссур з подклапанного структурами. Закрита мітральна комиссуротомия може бути виконана з ліво- або правостороннього доступу до серця, однак, в даний час вона, в основному, виконується з правобічної передньо торакотомии. Цей доступ забезпечує, при необхідності, можливість переходу до корекції вад в умовах штучного кровообігу. При виконанні втручання з правостороннього доступу до серця палець і інструмент вводять до мітральному клапану через межпредсердную борозну (рис. 3, а, б). У випадках наявності в лівому передсерді тромбу, великого кальциноза мітрального клапана, неефективності спроб закритої комиссуротомии, а також при виникненні вираженої недостатності клапана (II і більш ступеня) після поділу комиссур або пошкодження клапанних структур переходять до відкритої корекції вад в умовах штучного кровообігу.
Мал. 2. А
Ехокардіографічне дослідження хворого з мітральнимстенозом в В-режимі по поздовжній осі. Отвір митри звужене, з відкладеннями кальцинатов по вільному краю.