Серцево-легенева реанімація
П.А. Лазарєв, канд. мед. наук, Л.Л. Сидорова, канд. мед. наук, Національний медичний університет ім. А.А. Богомольця
Медицина критичних станів, яку започаткували дослідження, проведені В.А. Неговскім і П. Сафаром в другій половині ХХ століття, досягла значних успіхів. Сьогодні проведення серцево-легеневої реанімації (СЛР) дозволяє відновити кровообіг у 17,4-61,2% пацієнтів після раптової зупинки кровообігу (ВОК) [1, 11, 13]. При цьому 18,5% осіб, які перенесли СЛР, проживають 7 років і більше [13].
Результат СЛР залежить від часу початку і правильності виконання комплексу реанімаційних заходів [6]. Так, щорічно в світі реєструють більше 200 000 реанімацій в умовах стаціонару, в результаті яких до життя повертають близько 70 000 пацієнтів (35% посилити боротьбу) [2]. Однак в позалікарняних умовах вдається реанімувати тільки 5% хворих [10].
СЛР не проводять [2, 4]:
1) при наявності ознак біологічної смерті;
2) при наявності ознак смерті мозку;
3) в термінальних стадіях невиліковних хвороб;
4) при неоперабельних злоякісних новоутвореннях з метастазуванням;
5) якщо точно відомо, що з моменту зупинки кровообігу пройшло більше 25 хв в умовах нормотермии.
Комплекс заходів СЛР умовно поділяють на 3 стадії [3, 12]:
I - негайну, стадію елементарного підтримання життя;
II - спеціалізовану, стадію подальшої підтримки життя;
III - постреанимационной період, стадію тривалої підтримки життя.
Стадія елементарної підтримки життя
Мета: екстрена оксигенація і відновлення прохідності дихальних шляхів.
Ця стадія включає відновлення прохідності дихальних шляхів, підтримку дихання і кровообігу без використання спеціальної техніки в позалікарняних умовах до прибуття спеціалізованої бригади реаніматологів. Реанімаційні заходи повинен почати негайно безпосередньо на місці події його свідок.
Особи, які не навчені основам СЛ або не бажають проводити штучне дихання з рота в рот, повинні виконувати компресії грудної клітини з частотою 100 за 1 хв до прибуття спеціалізованої бригади. Це дозволить збільшити число свідків, які проявлять бажання проводити СЛР, що може підвищити частоту вижили після ВОК. Такий підхід підтримують не всі дослідники, однак найближчим часом очікується перегляд рекомендацій по СЛ, в якому будуть проаналізовані нові дані, в тому числі контрольованих досліджень, про ефективність такої тактики. Сьогодні ERC констатує, що проведення тільки непрямого масажу серця, безумовно, краще відмови від реанімації взагалі [6].
Зміни були внесені також в рекомендації для медичних працівників (МР), які проводять базові реанімаційні заходи (табл. 3). Основні з них такі [5]:
- Якщо дитина або дорослий раптово втратив свідомість поза лікарнею, спочатку необхідно викликати «швидку допомогу» і взяти АНД, а потім приступити до СЛР і провести дефібриляцію.
- Немовлятам і дітям без свідомості, а також потерпілим з імовірно гіпоксичної ВОК (утоплення, травма, передозування наркотиків) спочатку необхідно провести СЛР (5 циклів або 2 хв СЛР), потім викликати службу невідкладної медичної допомоги.
- У травмованих з підозрою на пошкодження шийного відділу хребта, які перебувають без свідомості, забезпечення вільної прохідності дихальних шляхів залишається пріоритетним. Якщо вільну прохідність не вдається забезпечити висуванням вперед нижньої щелепи, слід закинути голову травмованого.
- Надмірна вентиляція (занадто багато вдування повітря в 1 хв, занадто великі за обсягом вдування або занадто великої сили) може завдати шкоди, тому її не слід застосовувати.
- Закритий масаж серця необхідно проводити з адекватною частотою, глибиною і достатньою компресією, перерви в натисканні повинні бути зведені до мінімуму.
- Слід використовувати співвідношення частоти натискань і вдування 30: 2 при СЛР постраждалих будь-якого віку, якщо реанімацію виконують два рятувальника, а також при реанімації дорослих одним рятувальником. При проведенні СЛР дітей та немовлят двома МР рекомендоване співвідношення натискань і вдування становить 15: 2.
- При наявності повітропроводів не слід переривати закритий масаж серця для вентиляції в ході СЛР двома рятувальниками.
- Перший рятувальник повинен безперервно виконувати закритий масаж серця, другий - робити штучне дихання з частотою 8-10 в 1 хв (одне вдування кожні 6-8 с).
- Якщо в СЛР беруть участь більше двох МР, то кожні 2 хв реаніматор, що виконує закритий масаж серця, повинен бути змінений.
Стадія подальшої підтримки життя
Мета: відновлення самостійного кровообігу, яке забезпечує спеціалізована бригада.
Стадія подальшої підтримки життя включає медикаментозну підтримку, діагностику виду порушення ритму серця і дефібриляцію на тлі методів I етапу з контролем серцевого ритму кожні 2 хв:
1. Медикаментозна підтримка. ESR рекомендує два шляхи введення лікарських препаратів [7, 9]: - в / в в центральні (підключичні або яремні) або периферичні вени.
В цьому випадку препарат слід розводити у 10 20 мл ізотонічного розчину натрію хлориду. - ендотрахеальний - введення препаратів за допомогою катетера в ендотрахеальну трубку. У цьому випадку дозу препаратів слід підвищити в 2 рази і розводити в 5-10 мл води для ін'єкцій. У рекомендаціях АНА зазначено, що внутрішньовенне і внутрішньо-кісткове введення препаратів краще ендотрахеальної введення [5]. Відзначено також, що час введення лікарських речовин не має вирішального значення. Головне - скорочення проміжків між надавливаниями на грудну клітку.
Адреналін (1 мг) слід ввести відразу після здійснення внутрішньовенного доступу. Незалежно від інших дій, адреналін рекомендовано вводити в дозі 1 мг кожні 3-5 хв. Реанімаційні заходи здійснюють у такому режимі до відновлення ефективного серцевого ритму або до переходу фібриляції шлуночків (ФШ) і шлуночкової тахікардії (ШТ) в шоконеустранімий ритм. Замість першої або другої дози адреналіну, відповідно до рекомендацій АНА, можна одноразово ввести вазопресин.
Атропін (3 мг одноразово болюсно) є препаратом вибору при документованої асистолії. При асистолії і брадикардії, резистентних до введення атропіну, можна ввести еуфілін 5 мг / кг в / в (250-500 мг 2,4% розчину).
2. Дефібриляція. Проводять при виявленні у потерпілого ФЖ або ЗТ. Електроди необхідно розмістити в класичній грудинно-верхівкової позиції (грудинний електрод встановлюють праворуч від грудини під ключицею, верхівковий - по середовищ-неключічной лінії приблизно на рівні ЕКГ-електроди в відведенні V6) або в інших допустимих позиціях [7]. Сила тиску на електроди повинна становити для дорослих 8 кг [8].
Тактика проведення дефібриляції і її медикаментозного супроводу [5, 6, 9]:
- Після здійснення розряду слід продовжити СЛР ще протягом 2 хв без визначення змін ритму, потім швидко перевірити серцевий ритм і при наявності персистуючих-нього ФЖ / ШТ провести другий розряд. Продовжити СЛР протягом 2 хв, потім знову перевірити ритм. Енергія першого і наступних розрядів для монополярних дефібриляторів - 360 Дж, для біполярних - 150-200 Дж з подальшим підвищенням до 360 Дж (за рекомендаціями AHA наступна величина заряду може бути такою ж або більшою).
- При збереженні ФШ / ШТ ввести адреналін і безпосередньо за цим зробити 3-й розряд дефібрилятора. Продовжити СЛР протягом ще 2 хв, потім перевірити серцевий ритм.
- При збереженні ФШ / ШТ негайно в / в ввести 300 мг аміодарону і зробити 4-й розряд, потім продовжувати СЛР [9]. Наступну дозу аміодарону (150 мг) ввести при рефрактерної або знову виникла ЗТ / ФЖ. За наступні 24 год інфу зія аміодарону може скласти 900- 1200 мг. Як альтернатива амиодарону може бути застосований лідокаїн (1 мг / кг), проте вводити його після аміодарону не можна. Аміодарон краще лідокаїну і в рекомендаціях АНА.
- Незалежно від інших дій, адреналін вводять в дозі 1 мг кожні 3-5 хв.
- Реанімаційні заходи здійснюють у такому режимі до відновлення ефективного серцевого ритму або до переходу ФЖ / ШТ в шоконеустранімий ритм.
- При підозрі на наявність гіпомагніємії слід ввести магнію сульфат (4 мл 50% розчину), при зниженні рН крові менше 7,1 або гіперкаліємії - натрію гідрокарбонат (50 мл 8,4% розчину). Критерії припинення СЛР [2, 4]:
- відновлення самостійного кровообігу і поява пульсу на великих артеріях і / або відновлення самостійного дихання;
- неефективність реанімаційних заходів протягом 30 хв;
- смерть серця - розвиток стійкої (протягом не менше 30 хв) електричної асистолії, незважаючи на оптимально проведену СЛР і медикаментозне супровід;
- ознаки біологічної смерті.
Стадія тривалого підтримки життя
Мета: відновлення функцій мозку, постреанимационной інтенсивна терапія. У рекомендаціях АНА особливу увагу приділено підтримці функції серцевого м'яза, з огляду на ймовірність «оглушення» міокарда [5].
Основні заходи в Післяреанімаційна період спрямовані на підтримку:
- нормального артеріального тиску;
- парціального тиску кисню і вуглекислого газу;
- нормальної температури тіла. Пацієнтам без свідомості після успішної СЛР рекомендована гіпотермія тіла (32 34 ºС) протягом 12-24 год.
- нормогликемии (4,4-6,1 ммоль / л). При рівні глюкози вище 9,1 ммоль / л слід призначити інсулін.