режими ШВЛ

Якось на одному з професійних медичних форумів піднявся питання про режими ШВЛ. Виникла думка написати про це "просто і доступно", тобто так, щоб не заплутувати Новомосковсктеля в достатку абревіатур режимів і назв способів вентиляції.

Тим більше, вони все дуже схожі один на одного по своїй суті і є ні чим іншим, як комерційним ходом виробників дихальної апаратури.

Я не буду зупинятися на застарілих режимах, напишу лише про те, що актуально на сьогоднішній день, для того, щоб після прочитання у вас залишилася основа, на яку вже будуть накладатися подальші пізнання в цій області.

Отже, що таке режим ШВЛ? Якщо по-простому, то режим ШВЛ - це алгоритм управління потоком в дихальному контурі. Потік може управлятися за допомогою механіки - хутро (старі апарати ШВЛ, типу РВ-6) або за допомогою т.зв. активного клапана (в сучасних респіраторах). Активний клапан вимагає наявності постійного потоку, що забезпечується або компресором респіратора, або підведенням стисненого газу.

Тепер розглянемо основні принципи формування штучного вдиху. Їх два (якщо відкинути застарілі):
1) з контролем за обсягом;
2) з контролем по тиску.

Формування вдиху з контролем за обсягом. респіратор подає потік в легені пацієнта і переключається на видих при досягненні заданого лікарем обсягу вдиху (дихального обсягу).

Формування вдиху з контролем по тиску. респіратор подає потік в легені пацієнта і переключається на видих при досягненні заданого лікарем тиску (инспираторного тиску).

Графічно це виглядає так:

А тепер основна класифікація режимів ШВЛ, від якої ми будемо відштовхуватися:

1. примусові
2. примусово-допоміжні
3. допоміжні

Примусові режими вентиляції

Суть одна - в дихальні шляхи пацієнта подається заданий лікарем МОД (який підсумовується з заданих дихального обсягу або инспираторного тиску і частоти вентиляції), будь-яка активність пацієнта виключається і ігнорується респіратором.

Розрізняють два основні режими примусової вентиляції:

1. вентиляція з контролем за обсягом
2. вентиляція з контролем по тиску

В сучасних респіраторах передбачаються ще й додаткові режими (вентиляція за тиском з гарантованим дихальним об'ємом), але ми їх з метою спрощення опустимо.

Вентиляція з контролем за обсягом - Volume Control Ventilation (CMV, VC-CMV, IPPV, VCV і т.д.)
Лікарем задаються: дихальний обсяг (в мл), частота вентиляції в хвилину, співвідношення вдиху і видиху. Респіратор подає заданий дихальний обсяг в легені пацієнта і переключається на видих при його досягненні. Видих відбувається пасивно.

У деяких вентиляторах (наприклад, дрегеровскіх Евіта) при примусової вентиляції за обсягом використовується переключення на видих за часом. При цьому має місце наступне. При подачі обсягу в легені пацієнта тиск в ДП підвищується до тих пір, поки респіратор не дасть встановлений обсяг. З'являється піковий тиск (Ppeak або PIP). Після цього потік припиняється - виникає тиск плато (полога частина кривої тиску). Після закінчення часу вдиху (Tinsp) починається видих.

Вентиляція з контролем по тиску - Pressure Control Ventilation (PCV, PC-CMV)
Лікарем задаються: инспираторное тиск (тиск на вдиху) в см вод. ст. або в mbar, частота вентиляції в хвилину, співвідношення вдиху і видиху. Респіратор подає потік в легені пацієнта до досягнення инспираторного тиску і переключається на видих. Видих відбувається пасивно.

Кілька слів про переваги і недоліки різних принципів формування штучного вдиху.

Вентиляція з контролем за обсягом
переваги:

1. гарантований дихальний обсяг і, відповідно, хвилинна вентиляція

1. небезпека баротравми
2. нерівномірність вентиляції різних відділів легень
3. неможливість адекватної вентиляції при негерметичних ДП

Вентиляція з контролем по тиску
переваги:

1. набагато менша небезпека баротравми (при правильно встановлених параметрах)
2. більш рівномірна вентиляція легенів
3. може використовуватися при негерметичність ДП (вентиляція з безманжеточнимі трубками у дітей, наприклад)

1. немає гарантованого дихального обсягу
2. необхідний повний моніторинг вентиляції (SpO2, ETCO2, МОД, КЩС).

Переходимо до наступної групи режимів ШВЛ.

По суті справи, ця група режимів ШВЛ представлена ​​одним режимом - SIMV (Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation - синхронізована переміжна примусова вентиляція) і його варіантами. Принцип режиму полягає в наступному - лікар задає необхідне число примусових вдихів і параметри для них, але пацієнтові дозволяється при цьому дихати самостійно, причому число самостійних вдихів буде включено в число заданих. Крім того, слово "синхронізована" означає, що примусові вдихи будуть включатися у відповідь на дихальну спробу пацієнта. Якщо ж пацієнт не буде дихати зовсім, то респіратор буде справно давати йому задані примусові вдихи. У тих випадках, коли синхронізація з вдихами пацієнта відсутня, режим носить назву "IMV" (Intermittent Mandatory Ventilation).

Як правило, для підтримки самостійних вдихів пацієнта використовується режим підтримки тиском (частіше) - PSV (Pressure support ventilation), або об'ємом (рідше) - VSV (Volume support ventilation), але про них ми поговоримо нижче.

Якщо для формування апаратних вдихів пацієнтові задається принцип вентиляції за обсягом, то режим називається просто "SIMV" або "VC-SIMV", а якщо використовується принцип вентиляції по тиску, то режим носить назву "P-SIMV" або "PC-SIMV".

У зв'язку з тим, що ми почали говорити про режими, які відгукуються на дихальні спроби пацієнта, слід сказати кілька слів про триггере. Тригер в апараті ШВЛ - це пускова схема, що включає вдих у відповідь на дихальну спробу пацієнта. У сучасних апаратах ШВЛ використовуються наступні види тригерів:

1. Тригер за обсягом (Volume trigger) - він спрацьовує на проходження заданого обсягу в дихальні шляхи пацієнта
2. Тригер по тиску (Pressure trigger) - спрацьовує на падіння тиску в дихальному контурі апарату
3. Тригер по потоку (Flow trigger) - реагує на зміну потоку, найбільш поширений в сучасних респіраторах.

Синхронізована переміжна примусова вентиляція з контролем за обсягом (SIMV, VC-SIMV)
Лікар ставить дихальний обсяг, частоту примусових вдихів, співвідношення вдиху і видиху, параметри тригера, при необхідності встановлює тиск або обсяг підтримки (режим в цьому випадку буде мати абревіатуру "SIMV + PS" або "SIMV + VS"). Пацієнт отримує заданий число вдихів з контролем за обсягом і при цьому може дихати самостійно з підтримкою або без неї. При цьому на спробу вдиху пацієнта (зміна потоку) спрацює тригер і респіратор дозволить йому здійснити власний вдих.

Синхронізована переміжна примусова вентиляція з контролем по тиску (P-SIMV, PC-SIMV)
Лікар ставить инспираторное тиск, частоту примусових вдихів, співвідношення вдиху і видиху, параметри тригера, при необхідності встановлює тиск або обсяг підтримки (режим в цьому випадку буде мати абревіатуру "P-SIMV + PS" або "P-SIMV + VS"). Пацієнт отримує заданий число вдихів з контролем по тиску і при цьому може дихати самостійно з підтримкою або без неї за тим же принципом, що і описано раніше.

Я думаю, вже стало зрозумілим, що за відсутності самостійних вдихів пацієнта, режими SIMV і P-SIMV перетворюються відповідно в примусову вентиляцію з контролем за обсягом і примусову вентиляцію з контролем по тиску, що і робить цей режим універсальним.

Переходимо до розгляду допоміжних режимів вентиляції.

Як зрозуміло з назви, це група режимів, завдання яких полягає в тій чи іншій підтримці спонтанного дихання пацієнта. Строго кажучи, це вже не ШВЛ, а ВІВЛ. Слід пам'ятати, що всі ці режими можуть застосовуватися тільки у стабільних пацієнтів, а ніяк не у критичних хворих з нестабільною гемодинамікою, порушеннями КЩС і т.д. Я не буду зупинятися на складних, т.зв. "Інтелектуальних" режимах допоміжної вентиляції, тому що у кожного поважаючого себе виробника дихальної апаратури тут є своя "фішка", а ми розберемо найосновніші режими ВІВЛ. Якщо буде бажання поговорити про якийсь конкретний "інтелектуальному" режимі, ми обговоримо це все окремо. Єдине, я окремо напишу про режим BIPAP, так як він є по суті справи універсальним і вимагає зовсім окремого розгляду.

Отже, до допоміжних режимів належать:

1. підтримка тиском
2. підтримка об'ємом
3. Постійне позитивний тиск в дихальних шляхах
4. Компенсація опору ендотрахеальної / трахеостомической трубки

При використанні допоміжних режимів дуже корисна опція "Вентиляція апное" (Apnoe Ventilation) яка полягає в тому, що при відсутності дихальної активності аціента протягом заданого часу, респіратор автоматично перемикається на примусову ШВЛ.

Підтримка тиском - Pressure support ventilation (PSV)
Суть режиму зрозуміла з назви - респіратор здійснює підтримку спонтанних вдихів пацієнта позитивним тиском на вдиху. Лікарем встановлюються величина тиску підтримки (в см Н2О або mbar), параметри тригера. На дихальну спробу пацієнта реагує тригер і респіратор дає заданий тиск на вдиху, а потім перемикається на видих. Це режим з успіхом може використовуватися спільно з SIMV або P-SIMV, про що я писав раніше, в цьому випадку спонтанні вдихи пацієнта будуть підтримуватися тиском. Режим PSV широко використовується при відлученні від респіратора шляхом поступового зниження тиску підтримки.

Підтримка обсягом - Volume Support (VS)
Цей режим реалізує т.зв. підтримку обсягом, тобто респіратор автоматично встановлює рівень тиску підтримки виходячи із заданого лікарем дихального обсягу. Режим цей присутній в деяких вентиляторах (Servo, Siemens, Inspiration). Лікарем задається дихальний обсяг підтримки, параметри тригера, переробні параметри вдиху. На инспираторную спробу респіратор дає пацієнтові заданий дихальний обсяг і переключається на видих.

Компенсація опору ендотрахеальної / трахеостомической трубки - Automatic Tube Compensation (АТС) або Tube Resistance Compensation (TRC)
Цей режим присутній в деяких респіраторах і покликаний компенсувати дискомфорт пацієнта від дихання через ЕТТ або ТТ. У хворого з ендотрахеальної (трахеостомической) трубкою просвіт верхніх дихальних шляхів обмежений її внутрішнім діаметром, який значно менше, ніж діаметр гортані і трахеї. Згідно із законом Пуазейля, зі зменшенням радіуса просвіту трубки різко збільшується опір. Тому під час допоміжної вентиляції у хворих з зберігаються самостійним диханням виникає проблема подолання цього опору, особливо на початку вдиху. Хто не вірить, спробуйте подихати деякий час через взяту в рот "сімку". При використанні цього режиму лікарем задаються наступні параметри: діаметр трубки, її характеристики і відсоток компенсації опору (до 100%). Режим може використовуватися в поєднанні з іншими режимами ВІВЛ.

Ну і на закінчення поговоримо про режим BIPAP (BiPAP), який, як мені здається, варто розглянути окремо.

Вентиляція з двома фазами позитивного тиску в дихальних шляхах - Biphasic positive airway pressure (BIPAP, BiPAP)

Назва режиму і його абревіатура свого часу були запатентовані фірмою Дрегер. Тому, маючи на увазі BIPAP, ми маємо на увазі вентиляцію з двома фазами позитивного тиску в дихальних шляхах, реалізовану в респіраторах фірми Дрегер, а кажучи про BiPAP на увазі те ж саме, але в респіраторах інших виробників.

Ми тут розберемо двухфазную вентиляцію так, як вона реалізована в класичному варіанті - в респіраторах фірми Дрегер, тому будемо користуватися абревіатурою "BIPAP".

Отже, суть вентиляції з двома фазами позитивного тиску в дихальних шляхах полягає в тому, що задається два рівня позитивного тиску: верхній - CPAP high і нижній - CPAP low, а також два тимчасові інтервали time high і time low, які відповідають цим тискам.

Під час кожної фази, при спонтанному диханні, може відбутися кілька дихальних циклів, це видно на графіку. Щоб вам була зрозуміла суть BIPAP, згадайте, що я писав раніше про СРАР: пацієнт дихає самостійно при певному рівні постійного позитивного тиску в дихальних шляхах. А тепер уявіть, що респіратор автоматично підвищує рівень тиску, а потім знову повертається до вихідного і робить це з певною періодичністю. Ось це і є BIPAP.

Залежно від клінічної ситуації тривалість, співвідношення фаз і рівні тисків можуть змінюватися.

Тепер переходимо до найцікавішого. До універсальності режиму BIPAP.

Ситуація перша. Уявіть собі, що у пацієнта повністю відсутня дихальна активність. У цьому випадку підвищення тиску в дихальних шляхах у другу фазу буде приводити до примусової вентиляції по тиску, що графічно буде неможливо відрізнити від PCV (згадуйте абревіатуру).

Ситуація друга. Якщо пацієнт здатний зберігати спонтанне дихання на нижньому рівні тиску (CPAP low), то при підвищенні його до верхнього відбуватиметься примусова вентиляція за тиском, тобто режим буде не відрізняється від P-SIMV + CPAP.

Ситуація третя. Пацієнт здатний зберігати спонтанне дихання як на нижньому, так і на верхньому рівні тиску. BIPAP в цих ситуаціях працює як справжній BIPAP, показуючи всі свої переваги.

Ситуація четверта. Якщо ми встановимо при спонтанному диханні пацієнта однакове значення верхнього та нижнього тиску, то BIPAP перетвориться во что? Правильно, в CPAP.

Таким чином, режим вентиляції з двома фазами позитивного тиску в дихальних шляхах є універсальним за своєю суттю і в залежності від налаштувань може працювати як примусовий, примусово-допоміжний або чисто допоміжний режим.

Ось ми і розглянули всі основні режими ШВЛ, створивши таким чином, основу для подальшого накопичення знань з цього питання. Відразу хочу зауважити, що осягнути все це можна тільки при безпосередній роботі з пацієнтом і респіратором. Крім того, виробниками дихальної апаратури випускається безліч програм-симуляторів, які дозволяють ознайомитися і попрацювати з яким-небудь режимом, не відходячи від комп'ютера.

Схожі статті

• Як вийти з цього режиму - вихід з режиму відновлення - операційні системи

• Москва, новини, режим роботи міських поліклінік в свята зміниться

• Зміст (вимоги) законності як - режиму