Про затвердження облікової форми n 025
Про затвердження облікової форми N 025 / о-11 "Талон амбулаторного пацієнта"
Про затвердження облікової форми N 025 / о-11
"Талон амбулаторного пацієнта"
З метою уніфікації обліку та повноти відомостей, що подаються лікувально-профілактичними установами, які ведуть амбулаторно-поліклінічний прийом хворих, а також для забезпечення формування державної статистичної звітності
1. Затвердити облікову форму N 025 / о-11 "Талон амбулаторного пацієнта" (додаток N 1).
2. Затвердити інструкцію щодо заповнення облікової форми N 025 / о-11 "Талон амбулаторного пацієнта" (додаток N 2).
4. Контроль за виконанням цього наказу покласти на заступника Міністра Р.А.Хальфіна.
Додаток N 1. Облікова форма N 025 / о-11 "Талон амбулаторного пацієнта"
медична документація
Форма N 025-11 / у-02
Додаток N 2. Інструкція щодо заповнення облікової форми N 025-11 / у "Талон амбулаторного пацієнта"
Талон амбулаторного пацієнта (далі - талон) заповнюється в усіх лікувально-профілактичних закладах (підрозділах), які ведуть амбулаторний прийом, при кожному відвідуванні пацієнта. У Талоні реєструються відомості про пацієнта, роботі лікаря і середнього медичного персоналу, захворюванні, травмі, диспансерному обліку, у разі тимчасової непрацездатності.
Дані про пацієнта (рядки 1, 19-25) заповнюються в реєстратурі при відповідній організації роботи лікувального закладу, або за допомогою програмного засобу, або шляхом обведення в гурток відповідної позиції.
Інші дані заповнюються медичним працівником в лікувально-діагностичному підрозділі також шляхом обведення в гурток відповідної позиції.
Лікар кабінету медичної статистики (або особа, на яку покладено функцію контролю кодування діагнозів, даних про травму, диспансерному обліку) контролює правильність кодування діагнозів, даних диспансерного обліку.
У заголовку Талону фіксується номер медичної карти амбулаторного хворого (уч.ф. N 025 / о) і вказується дата відвідування в форматі "число, місяць, рік".
Рядок 1 - "Пацієнт: код" - вказується ідентифікаційний номер пацієнта **, прийнятий в даному ЛПУ. В якості коду пацієнта може бути використаний номер амбулаторної карти, номер страхового поліса і ін. Прізвище, ім'я, по батькові пацієнта записуються повністю, без скорочень.
Рядок 2 - Спеціаліст - вказується код лікаря, до якого звернувся пацієнт. У разі, якщо лікар веде прийом разом із середнім медичним працівником, вказується тільки код лікаря. Код **, прізвище, ім'я, по батькові лікаря записуються повністю, без скорочень *.
Рядок 3 - Заповнюється в разі, якщо в ЛПУ ведеться облік медичної допомоги, наданої середнім медичним персоналом, а також в разі самостійного прийому пацієнтів середнім медичним персоналом. Код **, прізвище, ім'я, по батькові середнього медичного працівника записуються повністю, без скорочень.
Рядок 4 - У відповідній позиції вказується вид оплати випадки надання медичної допомоги. Відзначається тільки один із зазначених пунктів.
Рядок 5 - Відзначається в відповідної позиції місце надання медичної допомоги пацієнту. При "активному" відвідуванні пацієнта на дому фіксується тільки пункт 3 - актив.
Рядок 6 - Мета відвідування пацієнта відзначається у відповідній позиції. Вказується лише один із необхідних пунктів.
Позиція "захворювання" (пункт 1) відзначається при відвідинах в поліклініку, з приводу захворювання і діагностичного обстеження, консультації, а також при проведенні диспансерного прийому.
Позиція "профогляд" (пункт 2), "патронаж" (пункт 3) відзначається при відвідинах, не пов'язаних із захворюваннями. "Профогляд" при наданні допомоги на дому включає відвідування, наприклад, з метою проведення планової імунізації і спостереження за пацієнтом, які перебували в контакті з інфекційним хворим.
Рядок 7 - "Результат звернення" відзначаються у відповідних позиціях тільки при останньому відвідуванні хворого з даного приводу.
Приклади випадків поліклінічного обслуговування:
1. У хворого гостре захворювання, що супроводжується тимчасовою втратою працездатності.
Мета даного відвідування - захворювання.
Одужанням (п.1) слід вважати такий випадок, коли хворий обстежений, отримав необхідні консультації та рекомендації фахівців, не потребує подальших явки до лікаря і виписаний на роботу (листок тимчасової непрацездатності закривається). У разі якщо пацієнт не працює, одужання означає, що подальшого спостереження лікаря по даному випадку йому більше не потрібно і він може вести свій звичайний спосіб життя.
2. У хворого загострення хронічного захворювання.
Мета даного відвідування - захворювання.
В даному випадку поліпшенням (п.2) буде вважатися, коли пацієнт обстежений, йому призначено і проведено необхідне лікування, подальшої явки до лікаря з приводу загострення даного хронічного захворювання не потрібно, тому що наступила ремісія і стан хворого настільки поліпшився, що він може сам продовжувати рекомендований лікарем лікування свого хронічного захворювання, приступити до роботи і вести свій звичайний спосіб життя.
3. У хворого хронічне захворювання, що не супроводжується втратою працездатності або погіршенням стану здоров'я. Відвідування поліклініки - активний візит самого хворого.
Мета даного відвідування - захворювання.
Хворому призначено або скориговано лікування, здійснено контроль за станом здоров'я і дані необхідні рекомендації, при необхідності проведено обстеження. В даному випадку слід зазначити пункт 3 - "динамічне спостереження".
4. Хворий страждає на хронічне захворювання. Явка на диспансерне спостереження.
Мета даного відвідування - захворювання.
Якщо хворий обстежений, проконсультирован у фахівців, йому дано необхідні рекомендації, тобто виконані необхідні заходи, регламентуючих документів про проведення диспансеризації, слід поставити галочку навпроти пункту 3 - "динамічне спостереження".
5. Позиція 6 - "спрямований на консультацію" зазначається, якщо пацієнт направлений на консультацію до фахівця даного ЛПУ.
Рядок 8 - Чи вписується основний діагноз є причиною даного звернення в поліклініку і його код відповідно до Міжнародної класифікації хвороб 10-го перегляду (МКБ-10).
Рядок 9 - Чи вписується код ** медичної послуги відповідно до класифікатора медичних послуг, затвердженим для даної території. Якщо облік медичної допомоги ведеться по медичним стандартом (медико-економічному стандарту), то записується код медичного стандарту (медико-економічного стандарту), або код відвідування, якщо облік ведеться по відвідинам.
Поля заповнюються послідовно, без пропусків. Якщо надається медична допомога з приводу різних захворювань, то код медичної послуги записується в рядок до відповідного захворювання (рядки: 14 - "Діагноз", 15 - "Код мед. Послуги").
Кожна сьома осередок в позиції коду медичної послуги (виділена жирним шрифтом) призначена для позначення кратності виконаної послуги, якщо послуга надана більш ніж один раз за одне відвідування.
Рядок 10 - На підставі цього пункту заповнюється лист заключних (уточнених) діагнозів медичної карти амбулаторного хворого (ф. N 025 / о) в разі винесення діагнозу. Відзначається тільки один із запропонованих кодів. Якщо у пацієнта діагностовано гостре або вперше в житті виявлене хронічне захворювання, то зазначається пункт 1 (+), в інших випадках - пункт 2 (-).
Рядок 11 - Заповнюється для пацієнтів, які перебувають на диспансерному обліку. Відзначається відповідна позиція. Якщо пацієнт знятий з диспансерного обліку (п. "3"), то в п.4 слід зазначити, якщо він знятий через одужання.
Рядок 12 - Заповнюється на пацієнта, який отримав травму. Відзначається тільки одна позиція з наведеного на 2 рядках переліку, що визначає вид травми: у верхньому рядку - виробнича, в нижньому рядку - невиробнича.
Рядок 13 - Заповнюється в разі коригування діагнозу, призначеного для винесення на лист заключних (уточнених) діагнозів медичної карти амбулаторного хворого.
Тут вказується раніше зареєстрований діагноз, який слід замінити, нижче на рядку слід зазначити дату реєстрації цього діагнозу.
Заключний діагноз по даному випадку вписується в рядок 8 "Діагноз" (в основний блок). Блок, що містить позиції 14-17, заповнюється в разі, якщо у хворого реєструються супутні захворювання. Всі рядки цього блоку заповнюються за правилами, описаним в рядках 8-11 цієї інструкції.
Рядок 18 - "Документ тимчасової непрацездатності" (ДВН) - листок тимчасової непрацездатності, довідка - заповнюється шляхом обведення в гурток відповідних пунктів: "1" - у разі видачі (відкритий), "2" - в разі закриття документа тимчасової непрацездатності (листка тимчасової непрацездатності - ЛВН, довідки). Якщо закривається документ тимчасової непрацездатності, відкритий в іншому лікувальному закладі, то слід одночасно відзначити пункт 1 - "відкритий", а поруч записати дату відкриття документа тимчасової непрацездатності.
У рядку 18а зазначається причина видачі ДВН, в разі видачі по догляду за хворим заповнюється рядок 18б, тут зазначаються відомості про особу, яка отримала ЛВН по догляду: стать, вік (повних років).
У рядку 19 вказується стать пацієнта, шляхом обведення в гурток відповідної позиції.
Рядок 20 - "Дата народження" - вказується дата народження в форматі "число, місяць, рік".
Рядок 21 - Реєструються дані документа, що посвідчує особу пацієнта (для дітей - документ батька, опікуна). 3аполняется при першому або разовому зверненні пацієнта в ЛПУ.
Рядок 23 - Ознака "житель міста, села" відзначається в відповідно до адміністративного поділу території суб'єкта Укаїни місця проживання. Заповнюється при першому або разовому зверненні пацієнта в ЛПУ.
Рядок 24 - Чи вписується серія і номер відповідного виду оплати страхового поліса, вписати, ким виданий.
* - Якщо організація роботи лікувального закладу не дозволяє отримати дані про пацієнта в реєстратурі установи, то відомості про пацієнта в повному обсязі фіксуються в Талоні відразу ж при першому, а також разовому відвідуванні.
** - У Талоні не вказується код територій РФ, військовослужбовців, пацієнтів, співробітників, медичних послуг (медичних стандартів), якщо:
а) в лікувальному закладі У разі відсутності відповідних затверджених класифікаторів;
б) дана інформація не включається в обробку з використанням автоматизованої інформаційної системи.