Медицина) про затвердження методичних документів з визначення -здоров'я
ПРО ЗАТВЕРДЖЕННЯ МЕТОДИЧНИХ ДОКУМЕНТІВ
З ВИЗНАЧЕННЯ ПОНЯТЬ, ЩО НАЛЕЖАТЬ ДО перинатального
ПЕРІОДУ, І ЩОДО ВЕДЕННЯ ПЕРВИННОЇ МЕДИЧНОЇ
ДОКУМЕНТАЦІЇ В УСТАНОВАХ пологової допомоги
З метою поліпшення реєстрації в установах охорони здоров'я та забезпечення правильного ведення медичної документації
1. Інструкцію про визначення критеріїв живонародженості та доношенности (зрілості) плода (новонародженого) (додаток 1).
2. Інструкцію по веденню основних форм первинної медичної документації в пологових будинках, лікувально-профілактичних установах, що мають у своєму складі пологові та гінекологічні відділення, палати (ліжка) для вагітних, породіль і породіль, гінекологічних хворих (додаток 2).
3. Методичні вказівки до ведення основних форм медичного обліку в пологових будинках, пологових та гінекологічних відділеннях (додаток 3).
Міністрам охорони здоров'я союзних (АРСР) республік, керівникам міських, обласних (крайових) органів охорони здоров'я розмножити цей наказ у необхідній кількості.
Міністр охорони здоров'я СРСР
З ВЕДЕННЯ ОСНОВНИХ ФОРМ ПЕРВИННОЇ МЕДИЧНОЇ
ДОКУМЕНТАЦІЇ В пологовому БУДИНКАХ, ЛІКУВАЛЬНО-ПРОФІЛАКТИЧНИХ
УСТАНОВАХ, ЯКІ МАЮТЬ У СВОЄМУ СКЛАДІ ПОЛОГОВІ І
ГІНЕКОЛОГІЧНІ ВІДДІЛЕННЯ, ПАЛАТИ (ліжках) ДЛЯ ВАГІТНИХ,
ПОРОДІЛЬ І ПОРОДІЛЬ, ГІНЕКОЛОГІЧНИХ ХВОРИХ
Інструкція є обов'язковою для всіх пологових будинків і лікувально-профілактичних установ, що мають: пологові та гінекологічні відділення і ліжка для вагітних, породіль і породіль, гінекологічні ліжка, використовувані для стаціонарної допомоги жінкам із загрозою переривання вагітності і пізніми викиднями, педіатричні відділення або ліжка для виходжування недоношених дітей і хворих новонароджених.
Первинні медичні документи на пологи і народжених дітей (живими або мертвими) заповнюються, починаючи з 22 тижнів вагітності (відповідно маса тіла дитини (плода) при народженні 500 г і більше) у всіх лікувально-профілактичних установах і відділеннях акушерсько-гінекологічного профілю.
ОСНОВНИХ ФОРМ ПЕРВИННОЇ МЕДИЧНОЇ ДОКУМЕНТАЦІЇ,
ВИКОРИСТОВУЮТЬСЯ В пологовому БУДИНКАХ (акушерських ВІДДІЛЕННЯХ)
<*> У самостійних пологових будинках.
ФОРМ ПЕРВИННОЇ МЕДИЧНОЇ ДОКУМЕНТАЦІЇ,
ВИКОРИСТОВУЮТЬСЯ В колгоспних пологових будинків та стаціонару
ДОДАТКОВИХ ОСНОВНИХ ФОРМ ПЕРВИННОЇ
МЕДИЧНОЇ ДОКУМЕНТАЦІЇ ГІНЕКОЛОГІЧНИХ
ВІДДІЛЕНЬ, ЩО стаціонарної допомоги
ЖІНКАМ З ЗАГРОЗОЮ ПЕРЕРИВАННЯ ВАГІТНОСТІ І
Поряд з вищевказаними основними формами первинної медичної документації наказом МОЗ СРСР N 1030 від 04.10.80 для акушерсько-гінекологічних установ затверджені і інші форми медичної документації - для лабораторних досліджень, фізіотерапії і т.д.
При надходженні вагітної до пологового будинку (відділення) або гінекологічне відділення з метою збереження вагітності або з почався (відбувся) викиднем, незалежно від терміну вагітності, відомості про неї записуються в "Журнал обліку прийому вагітних, породіль і породіль" (ф. N 002 / у).
На всі випадки пологів у жінок після 22 тижнів вагітності заповнюється "Історія пологів" (ф. N 096 / о), а на всіх народжених при цих пологах живими або мертвими з масою тіла 500 г і більше - "Історія розвитку новонародженого" (ф. N 097 / о). На підставі "Історії розвитку новонародженого" на народжених живими виробляються записи в "Журналі відділення (палати) для новонароджених" (ф. N 102 / о).
Начальник Головного управління
допомоги дітям і матерям
Журнал обліку прийому вагітних,
породіль та породіль
Журнал ведеться в пологових будинках, лікарнях, що мають гінекологічні відділення (палати) для вагітних, породіль і породіль, а також в установах, що мають гінекологічні відділення, в які госпіталізуються жінки із загрозою переривання вагітності і пізніми викиднями. В цей журнал крім вагітних і породіль (з 22-х тижнів вагітності) записуються породіллі, доставлені в стаціонар після домашніх (дорожніх) пологів, а також переведені з інших стаціонарів.
Графи: дата і час надходження, прізвище, ім'я, по батькові, постійне місце проживання, яким закладом направлена, діагноз при надходженні, а також відділення, в яке направлена жінка, заповнюються в момент надходження жінки в стаціонар на підставі записів в обмінній карті (ф. N 113 / о), отриманої з жіночої консультації; при відсутності обмінної карти - зі слів вагітної. Наступні графи (відомості про пологи і про народжених) заповнюються після закінчення пологів на підставі даних історії пологів (ф. N 096 / о). Інші графи (заключний діагноз, результат і відмітка про реєстрацію) заповнюються при виписці жінки із стаціонару. У графі "Відомості про народжених" слід записувати відомості про дітей, що народилися з масою 500,0 г і більше як живих, так і мертвих. При народженні двох і більше дітей відомості про народжених заповнюються на кожну дитину окремо.
У журналі на кожну надійшла жінку відводиться не менше 4-5 рядків.
Журнал використовується для складання звіту про надійшли жінок, в тому числі які народили поза лікувальним закладом, а також про переведених в інші стаціонари.
Історія пологів є основним медичним документом пологового будинку (пологового і гінекологічного відділень лікарні), який складається на кожну надійшла вагітну, породіллю або породіллю <*> (З 22 тижнів вагітності).
<*> Примітка: на жінок, що надходять для переривання вагітності, заповнюється медична карта переривання вагітності (ф. N 003-1 / о), на гінекологічних хворих - ф. N 003 / о.
В історії пологів повинні знайти своє відображення характер перебігу пологів, а також всі діагностичні і лікувальні заходи лікуючого лікаря (або акушерки), записані в їх послідовності. Історія пологів повинна дати чітке уявлення про всю картину перебігу пологів без додаткових пояснень.
Всі необхідні в історії пологів виправлення робляться негайно, обумовлюються за підписом лікаря, відповідального за ведення історії пологів, або записуються в рядок після перекреслення підлягають виправленню слів.
Замазування виправленого тексту не дозволяється, як так само не дозволяється внесення додаткових записів без відповідних застережень.
За ведення історії пологів відповідає безпосередньо черговий лікар - в частині, що стосується перебігу пологів, первинних записів про зростання і масі дитини (плода) при народженні (масі плода, починаючи з 500 г) і лікуючий лікар - в частині, що стосується перебігу вагітності або післяпологового періоду .
У разі консультації з приводу стану жінки з головним лікарем, завідувачем відділенням або з спеціалістами, запрошеними ззовні, в історії пологів записується висновок консиліуму за підписом усіх консультантів.
Кожна операція вписується в історію пологів із зазначенням умов і показань до операції, послідовності її виробництва, осіб, які проводили операцію, асистентів, операційної сестри, анестезіологів-реаніматологів, а також застосованих наркотичних засобів, їх кількості та реанімаційні заходи.
Історії пологів можуть видаватися на руки співробітникам пологового будинку для складання статистичних звітів або наукових розробок, згідно письмовим дозволом головного лікаря, під розписку.
Історія розвитку новонародженого
Історія розвитку новонародженого заповнюється на всіх новонароджених (плодів з масою тіла 500 г і більше), які пройшли через стаціонар, як народилися в стаціонарі, так і надійшли в стаціонар після домашніх або дорожніх пологів, а також переведених з інших пологових будинків, незалежно від того, народився дитина (плід) живим або мертвим <*>.
<*> На мертвонароджених цю форму заповнює черговий лікар акушер-гінеколог.
У цьому документі містяться всі необхідні відомості про матір, характер вагітності і пологів, стан новонародженого (плода) під час перебування в пологовому будинку.
Відповідальність за правильність оформлення розділів "Відомості про матір, характер перебігу вагітності та пологів, стан дитини (плода) при народженні" несе лікар акушер-гінеколог.
Відповідальність за правильність оформлення інших розділів даної форми, в тому числі опис стану новонародженого за час перебування в стаціонарі, діагностичних і лікувальних заходів, стану при виписці, при перекладі дитини несе лікар-педіатр.
Відомості "Історії розвитку новонародженого" служать також для заповнення даних про новонароджених в "Журналі відділення (палати) новонароджених" (ф. N 102 / о) і в таблицях звіту про медичну допомогу новонародженим.
При перекладі новонародженого до дитячої лікарні оформляється виписка з історії розвитку новонародженого на бланку виписки з медичної карти амбулаторного, стаціонарного хворого (ф. N 027 / о).
У виписці з історії розвитку дитини повинні бути вказані: прізвище, ім'я, по батькові матері, дата народження дитини, її стать, маса тіла при народженні і в динаміці, особливості розвитку дитини, динаміка його стану в період перебування в пологовому будинку; при наявності захворювань - клінічні симптоми, їх розвиток та клінічний діагноз; проведені заходи щодо пожвавлення, виходжування та лікування дитини, дані проведених досліджень; відмітка про вакцинацію БЦЖ, обстеження на фенілкетонурію.
Журнал запису пологів в стаціонарі
Журнал є одним з основних документів акушерсько-гінекологічного стаціонару і містить відомості про пологи, проведених в стаціонарі, про знеболювання, про ускладнення при пологах і заходах, проведених під час пологів, а також про новонароджених (плодах) (живий, мертвий, стать, маса тіла, ріст). Записи в журналі підлягають всі випадки пологів при вагітності від 22 тижнів і більше. Журнал ведеться в родової кімнаті акушеркою під контролем лікаря. При реєстрації багатоплідних пологів відомості про новонароджених (графи 10-14) показуються окремим рядком про кожного з новонароджених. У зазначений журнал заносяться і всі відомості про породіль, доставлених в акушерський стаціонар в III-му періоді пологів, з відміткою в журналі про те, що жінка поступила після народження дитини з невиделівшімся послідом. Журнал запису пологів може використовуватися для складання звітів в частині медичної допомоги вагітним, роділлям та породіллям <*>.
<*> Породілля, доставлена в стаціонар після народження дитини і відділення посліду, не враховується в журналі записи пологів в стаціонарі (форма N 010 / о). У цих випадках запис вноситься лише в журнал прийому вагітних і породіль.
Журнал відділення (палати) для
(Форма N 102 / о) <*>
<*> В окремому журналі реєструються маловагі діти з масою 500-999 г. До загального журнал відділення новонароджених вони вносяться після 168 год. (7 діб) життя.
Журнал ведеться в фізіологічному і обсерваційному відділеннях для новонароджених (а також у відділенні інтенсивної терапії новонароджених і недоношених дітей) медичною сестрою під наглядом завідуючого відділенням (лікаря-педіатра).
Відомості для заповнення журналу беруться із записів в історії розвитку новонародженого (ф. N 097 / о). Перші 11 граф журналу заповнюються при надходженні дитини у відділення на підставі записів в історії розвитку новонародженого, зроблених в родовому блоці, наступні графи заповнюються при виписці (переведенні, смерті) дитини з відміткою дати вакцинації БЦЖ і обстеження на фенілкетонурію.
Журнал використовується для складання таблиць звіту про медичну допомогу новонародженим. Особливо уважно повинна заповнюватись графа 12, в якій для дітей (плодів), що народилися хворими або захворіли в період перебування у відділенні, вказуються діагнози захворювань.
Обмінна карта пологового будинку,
пологового відділення лікарні
Карта складається з трьох відривних талонів. Вона призначена для здійснення наступності в спостереженні за жінкою та її дитиною в жіночій консультації, акушерському стаціонарі і дитячій поліклініці. Обмінна карта видається жіночою консультацією на руки кожній вагітній при терміні вагітності 28 тижнів. При пологах, які відбулися в період до 32 тижнів вагітності, пологовим будинком, пологовими відділеннями лікарень для жіночої консультації та дитячої поліклініки видається виписка з історії пологів та історії розвитку новонародженого на бланку виписки з медичної карти амбулаторного (стаціонарного) хворого (форма N 027 / о) .
Лікар жіночої консультації при заповненні першого талону "Відомості жіночої консультації про вагітну" докладно записує відомості про особливості перебігу попередніх вагітностей, пологів, післяпологового періоду та тих особливості перебігу цієї вагітності і стану вагітної, знання яких має важливе значення для лікаря, провідного пологи у даної жінки , і для лікаря-педіатра пологового будинку. При наступних відвідуваннях консультації вагітна приносить обмінну карту для записів в неї даних наступних оглядів і досліджень. При надходженні в стаціонар (на пологи або в відділення патології вагітності) жінка зобов'язана пред'явити обмінну карту. Перший талон зберігається в історії пологів.
Другий талон "Відомості пологового будинку, пологового відділення лікарні про породіллю" заповнюється в акушерському стаціонарі перед випискою породіллі і видається їй для передачі в жіночу консультацію. В особливих випадках талон направляється в жіночу консультацію поштою або через призначеного. Лікар акушерського стаціонару при заповненні другого талону детально записує відомості про ті особливості перебігу пологів, післяпологового періоду та стану породіллі, які викликають необхідність спеціального спостереження за нею або надання їй післяпологової відпустки тривалістю в 70 календарних днів.
Третій талон "Відомості пологового будинку, пологового відділення лікарні про новонародженого" заповнюється в дитячому відділенні акушерського стаціонару перед випискою новонародженого і видається матері для передачі його в дитячу поліклініку. Однак, це не звільняє акушерський стаціонар від необхідності повідомлення в дитячу поліклініку про виписку новонародженого (в день виписки). Лікарі акушерського стаціонару (акушер-гінеколог і педіатр) при заповненні третього талона найбільш докладно записують в нього відомості про ті особливості пологів і станів новонародженого, які викликають необхідність спеціального спостереження за ним після виписки зі стаціонару.
Журнал обліку прийому хворих і породіль
в стаціонар фельдшерсько-акушерського пункту,
колгоспного пологового будинку
Журнал заповнюється в стаціонарі фельдшерсько-акушерського пункту, колгоспного пологового будинку медичним персоналом зазначених установ на що надійшли в них вагітних, породіль і породіль з 22-х тижнів вагітності. У 5-й графі крім основного діагнозу вказуються допомоги та оперативні втручання, надані під час пологів і в післяпологовому періоді. Графи 7-12 заповнюються при виписці породіллі на підставі записів в історії пологів (ф. N 099 / о). У разі переведення вагітної, породіллі в інший медичний заклад в 7-й графі (дата вибуття або смерті) про це робиться відповідний запис із зазначенням дати і медичного закладу, куди здійснюється переказ.
У графі 8 вказується стан при виписці матері і дитини, в разі смерті породіллі (породіллі) - причина смерті.
Історія пологів для колгоспного
пологового будинку (фельдшерсько-акушерського пункту)
В історію пологів при надходженні вагітної (з 22-х тижнів вагітності), породіллі або породіллі заносяться паспортні дані, відомості анамнестического характеру, в тому числі про результат попередніх вагітностей і пологів, дані дослідження.
Відомості про пологи заповнюються послідовно в процесі родової діяльності.
Характер перебігу післяпологового періоду та стан новонародженого (плода) (з масою 500 г і більше) по дням перебування в стаціонарі відбивається на другій сторінці історії пологів.
При виписці жінки із стаціонару пологового будинку або переведення її до іншої лікувальної установи ставиться дата і вказується стан здоров'я (діагноз захворювання) матері і дитини (плода).
Дані про дату пологів, відомості про новонародженого (плід), стан матері та дитини при виписці переносяться в журнал обліку прийому хворих і породіль в стаціонар фельдшерсько-акушерського пункту, колгоспного пологового будинку (ф. N 098 / о).
Історія пологів підписується завідувачем колгоспним пологовим будинком (фельдшерсько-акушерським пунктом).
Начальник Головного управління
допомоги дітям і матерям