Пренатальні чинники ризику (в балах)
Спеціалізована амбулаторна акушерська допомога
Мета спеціалізованої амбулаторної акушерської допомоги - впровадженням-ня в широку практику жіночих консультацій сучасних методів диагно-стики і лікування найбільш поширених патологічних станів бере-сних і внутрішньоутробного плоду.
В даний час існує три основних види допомоги.
1. Антенатальна охорона плода.
На прийом в спеціалізований кабінет направляють вагітних груп-пи середнього і високого ризику перинатальної патології. Для вивчення перебуваючи-ня внутрішньоутробного плода використовують ряд методів:
а) електро- і фонокардіографія плода;
б) ультразвукове дослідження плоду. Дозволяє діагностувати-розвивається вагітність, загрозу переривання вагітності, багатоводдя, багатоплідність, патологію пуповини і її внутрішньоутробну транспозицию, лока-лизацию плаценти, стан фетоплацентарного комплексу (розміри, ступінь зрілості), при застосуванні
допплерометрії - визначити кровотік плоду і ступінь його порушення, вади розвитку плода в усі терміни вагітності. Ультразвуковий скринінг всіх вагітних проводиться в терміни до 12 тижнів. 20-24 тижнів. після 32 тижнів. В інші терміни вагітності - за показаннями.
в) кольпоцітологіческое дослідження. Під час вагітності відбувається із-дять зміни в слизовій оболонці піхви, що відображають гормональні зрушення в організмі. Висока чутливість епітелію піхви до ендоген-ним і екзогенних гормональних впливів дозволяє віднести метод кольпоцітологіі до числа ефективних способів гормональної діагностики, а про-зграя техніка отримання та обробки матеріалу робить його доступним. Мазки беруть з передньо-бокового склепіння верхній частині піхви.
г) гормональні методи дослідження. Найбільш важлива екскреція естріолу, прогестерону, хоріонічного гонадотропіну, плацентарного лактогену.
2. Спеціалізована амбулаторна допомога вагітним секстрагенітальной патологією.
Спеціалізована допомога вагітним, які страждають на тій чи іншій па-тологіі екстрагенітальних органів, виявляється спільно акушерами-гінекологами і вузькими спеціалістами відповідного фаху (кар-діологамі, нефрологами, ендокринологами, терапевтами та ін.).
На першому етапі спільно вирішується питання про пролонгацію бере-менности, далі обговорюється питання планової госпіталізації, обстеження та профілактичного лікування. У разі виникнення ускладнень з боку течії екстрагенітельной патології вагітна госпіталізується в спеціа-лу акушерський стаціонар (при відсутності такого - в загальний акушерський стаціонар, де отримує допомогу фахівця-консультанта).
3. Спеціалізована допомога вагітним з груп ризику возникнове-ня і розвитку акушерської патології:
а) страждають невиношуванням;
б) іммуноконфліктная вагітність;
в) неправильне положення і тазове передлежання.
Консультація «Сім'я і шлюб»
Організація консультації «Сім'я і шлюб» - це перспективна форма обслуговування населення. Вона організовується в великих містах. Основні її завдання - надання медичної допомоги населенню з приводу порушень ре-продуктивної функції, медичних аспектів планування сім'ї, психоло-ня питань внутрісімейного спілкування, сексуальних порушень і їх профілактики та ін. Відповідно до завдань консультація веде прийом за напрямками інших лікувально-профілактичних установ .
Основні кабінети прийому: безпліддя (чоловіче і жіноче), невиношування вагітності, планування сім'ї та питання контрацепції, дісфунк-нальні маткові кровотечі, сексопатолог, медико-генетичне консультіроваціе і ін.
Існує два типи генетичних консультацій: 1) загального профілю, даю-щие рекомендації з широкого кола питань, пов'язаних зі спадковими захворюваннями; 2) спеціалізовані, що займаються будь-якої областю ге-генетичних патології.
Основні показання для проведення медико-генетичного консультує-ванія-
а) вроджені порушення статевого розвитку;
б) звичні викидні;
в) вроджені вади розвитку;
г) кровноспоріднених шлюби;
д) тератогенні впливу;
е) спадкові хвороби в родині.
Існуючі методи пренатальної діагностики діляться на:
1. Фізичні - рентгенологічне, ультразвукове дослідження плоду, фетоскопія (небезпечна для плоду і проводиться тільки при багатоводді). Недоліки методів - їх пізня по терміну вагітності інформативність.
2. Хімічні - визначення рівня # 945; -фетопротеїн, який - мар-кер вад розвитку невральної трубки та деяких хромосомних порушен-ний.
3. Біологічні - визначення тих чи інших компонентів в клітинах плода (хромосомного набору, ряду біохімічних параметрів і ін.). Все ис-проходження засновані на вивченні культур клітин амніотичної рідини, які го генетичним складом ідентичні клітинам плода. Для цих цілей виконується амніоцентез в терміні вагітності 15-16 тижнів.
Далеко не всі пороки розвитку можуть діагностуватися антенатально.
Тема заняття 4. ВІДХИЛЕННЯ ВІД НОРМАЛЬНОГО біомеханізми ПОЛОГІВ (розгинальні вставляння голівки, асінклітіческіх вставлений, ВИСОКУ ПРЯМЕ І НИЗЬКИЙ ПОПЕРЕЧНЕ стояння стреловидной ШВА ГОЛОВКИ ПЛОДА)
Ви повинні засвоїти, що до розгинальних передлежання голівки відно-сятся переднеголовное, лобне і лицьове, вони зустрічаються в 0,6-1,1% випадків всіх пологів.
Причини виникнення цих предлежаний:
1) зниження тонусу і некоординовані скорочення матки;
2) аномалії таза;
3) зниження тонусу мускулатури тазового дна;
4) відвислий в'ялий живіт;
5) малі і гігантські розміри плоду;
6) вроджена пухлина щитовидної залози плода.
Переднеголовное передлежання, коли спинка і потилицю звернені назад, головка знаходиться в легкому ступені розгинання (підборіддя відходить від куп-ки), передлежачої частина - передня частина тімені.
Биомеханизм пологів при переднеголовном предлежаний складається з сле-дмуть моментів: 1) невелика розгинання при вступі і проходженні через таз; 2) неправильна ротація головки (потилицею назад); 3) згинання го-спритні; 4) розгинання головки, фіксуючи потилицею в області промежини, і з-під лобка звільняється особа і підборіддя; 5) внутрішній поворот плічок, зовнішній поворот голівки, народження плічок так само, як при затилоч-ном предлежаний.
Провідна точка - велике тім'ячко.
Точка фіксації (дві): 1) область перенісся - при згинанні; 2) затилоч-ний бугор - при розгинанні.
Конфігурація головки брахіцефаліческого. За формою вона нагадує вежу. Головний пухлина розташовується в області великого джерельця на передлежачої тім'яної кістки.
Діагностика. Про переднеголовном і про задньому вигляді потиличного предле-жания слід говорити тільки тоді, коли головка вже знаходиться на дні таза і стоїть своїм стрілоподібним швом в прямому розмірі виходу таза. Між ними є принципова відмінність:
• при переднеголовном передлежанні промацуються великий і малий джерельця, причому великий нижче малого; при задньому вигляді прощупується зазвичай тільки малий;
• при переднеголовном передлежанні точки фіксації при прорізуванні голівки - надпереносье і потиличний бугор, при задньому вигляді - передній край волосистої покриву головки і область подзатилочной ямки;
• при передньому виді головка прорізується окружністю, відпо-ють її прямим розміром; при задньому вигляді - відповідно середньому ко-сому розміром;
• при переднеголовном передлежанні головний пухлина розташовується в області великого джерельця (баштова голова), при задньому - на потилиці.
Перебіг пологів має свої особливості: II період пологів затягується, що тягне за собою небезпеку гіпоксії і травми плода, з іншого боку, прорі-зиваніе головки колом, що відповідає прямому розміру головки, супроводжується надмірним розтягуванням промежини і травмою.
При веденні пологів раніше дотримувалися вичікувальної тактики. В даний час, з огляду на ускладнення з боку плода, перинатальну смертність і захворюваність в 3-4 рази вище, ніж при передньому виді затилоч-ного предлежания, травматизм з боку матері, пологи при передньо-головному передлежанні рекомендують закінчити шляхом операції кесаревого розтину.
Лобове предлежаніе_встречается рідко (5% всіх розгинальних перед-лежання і 0,04-0,05% по відношенню до всіх родів). Зазвичай воно - перехід-ве від переднеголовном до особового. Причини: а) анатомічно і клінічно вузький таз; б) зниження тонусу матки і черевного преса; в) бічне відхилення матки; г) малі розміри плоду; д) вкорочення пуповини. Діагностика лобного передлежання грунтується на даних аускультації, зовнішнього і піхвової-го дослідження, УЗД. Серцебиття плоду краще прослуховується з боку грудної поверхні плоду, а не спинки його. При зовнішньому дослідженні з одного боку промацується гострий виступ підборіддя, з іншого - визна-ляется кут між спинкою плода і потилицею, можна висловити лише припускає-ложении про лобному передлежанні. Однак достовірний діагноз може бути по-ставлен лише при піхвовому дослідженні. При цьому визначають лобовий шов, передній край великого джерельця, надбрівні дуги з очницями, пере-носіцу; ні рот, ні підборіддя не визначаються.
Механізм прорізування головки при лобному передлежанні. При стоянні лобного шва який-небудь пункт між переніссям і підборіддям, частіше верхня щелепа, фіксується під лонної дугою і навколо нього через проміж-ність перекочується вся головка.
Загалом, механізм пологів при лобових преддежаніях складається з таких моментів:
- Провідна точка - корінь носа.
- Точка фіксації: 1) верхня щелепа; 2) потиличний бугор. Прорізуються окружність - 35 см, відповідає розміру, середнього між прямим і великим косим.
Конфігурація головки: в профіль головка має вигляд трикутника з вер-Хушке у лоба. Родова пухлина утворюється на лобі. Перебіг пологів при лобному передлежанні тривалий, виникають травми у матері (розриви промежини III ступеня, освіту міхурово-вагінальних свищів, розриви матки) і пло-да (внутрішньочерепна травма, асфіксія). У зв'язку з цим, пологи рекомендують за-кінчити операцією кесаревого розтину.
Лицьовим предлежаніем_будем називати таке передлежання голівки, при якому замість потилиці вперед йде личко. Прийнято розрізняти первинні і вторинні особові предлежания. Первинні лицьові предлежания - ті, ко-торие встановлюються ще під час вагітності (наприклад, при наявності вродженого зоба або пухлини шиї плода підборіддя відходить від грудки). Вони спостерігаються рідко. Найчастіше зустрічаються вторинні особові предлежания, тобто ті, які розвиваються тільки в процесі родового акту. Вид позиції плода при лицьових предлежаниях розрізняють по підборіддю, якщо він звернений КПЕР-ді, до лона, то це передній вид, якщо підборіддя дивиться назад, в сторону кре-стца - це задній вид.
Причини: 1) вузький (плоский) таз; 2) асиметричне скорочення правої і лівої половин матки; 3) зниження її тонусу.
Механізм пологів. Головка вступає в таз НЕ стріловидним швом, а так на-зване лицьовою лінією. Ця лінія йде від лобового шва по спинці носа до підборіддя.
Головка, проходячи через таз, проробляє наступні руху: 1) розм-баніе, яке відбувається від входу до дна таза; 2) правильна ротація - підборіддям вперед - на дні таза, в коліні осі порожнини; 3) згинання - при прорізуванні через вульварное кільце. Родова пухлина розташовується на по-Ловін особи, зверненої до переду, головним чином на підборідді, на очах і на губах. Провідна точка - підборіддя. Точка фіксації - область підйом-гучно кістки. Прорізуються окружність - відповідає вертикальному розміру.
Конфігурація головки - різка долихоцефалия.
Діагностика грунтується на даних зовнішньої пальпації, аускульто-ції і вагінального дослідження, УЗД. При зовнішньому дослідженні над вхо-будинок в малий таз визначають, з одного боку, виступає підборіддя, а з іншого - ямку між потилицею і спинкою. Серцебиття плоду прослуховуючи-ється з боку плода, а не з його спини. При піхвовому дослідженні визна-ділячи ніс, підборіддя, надбрівні дуги, лобовий шов. Перебіг пологів при лі-цевом передлежанні в 1,5 рази довший, ніж при потиличному, в 2 рази вище відсоток родових травм, гіпоксії плода, мертвонароджень. Найбільш несприятливих-приємно перебіг пологів при задньому виді потиличного передлежання, при цьому виді мимовільні пологи неможливі, тому якщо головка ще не пліт-но фіксована у вході в таз, проводять кесарів розтин; коли головка опущена в порожнину таза, показана краніотомія.
Асінклітізм (внеосевой вставляння). Під асінклітізма розуміти не-правильне вставлення голівки у вході в таз. Головка, при нормальних умо-вах вступає в таз таким чином, що стрілоподібний шов знаходиться на одина
ковом відстані від лона і мису - сінклітіческое вставляння головки. Най-важливіші наступні 2 види асінклітізма:
Низьке, глибоке, поперечне стояння головки. У деяких випадках го-спритна з тих чи інших причин не проробляє внутрішнього повороту (рота-ції), розташовуючись своїм стрілоподібним швом в поперечному розмірі порожнини таза (середнє поперечне стояння головки) або у виході таза (низька, низька, глибоке, поперечне стояння головки ). Найчастіше цей варіант механізму пологів зустрічається при вузьких тазах (девентеровскій таз, воронкоподібний).
Діагноз. У всіх випадках, коли в період вигнання при нормальному тазі (виміряти вихід!), При хороших сутичках і низько стоїть в тазу голівці пологи не просуваються вперед, слід подумати про задньому вигляді потиличного предле-жания, передньо-тім'яній передлежанні або про низький поперечному стоянні го-спритні. При внутрішньому дослідженні, як правило, головку знаходять на дні та через; вона стоїть стрілоподібним швом в поперечному розмірі - мале джерельце лежить на одному боці, великий на інший. Крім цього, є недостатньо-точне згинання головки, велике тім'ячко розташовується на одному рівні з малим, а іноді і глибше.
Ведення пологів зрідка буває консервативним: головка прорізується, зробивши поворот, в косому розмірі виходу таза. Однак тривалий перебіг II періоду пологів, гіпоксії плода, небезпека мертвонародження - показання до на-додатком акушерських щипців, найкраще прямих - Лазаревича і Гумільов-ського.
Високе пряме стояння голівки. Під ним розуміють таке стояння го-спритні, при якому стрілоподібний шов розташований в прямому розмірі входу в малий таз. Найчастіше головка при високому прямому стоянні розташовується таким чином, що її потилицю звернений до лона - передній вид високого прямого стояння. Рідше потилицю звернений назад, до мису - задній вид прямого стояння.
Причини: вузький таз (общеравномерносуженний, поперечносуженний). У рідкісних випадках головка опускається в таз, не здійснюючи внутрішнього повороту, і
прорізується, як при передньому і задньому виді потиличного передлежання; іноді головка все ж обертається, опускаючись в порожнину таза, і, нарешті, прорі-ни опиняються. Нерідко головка досить глибоко опускається в порожнину таза в со-стоянні різкого згинання із стрілоподібним швом в прямому розмірі, але через просторового невідповідності не може опуститися на тазове дно. Само-самостійності народження плода неможливо, виникають показання до хірургічн-ському втручанню. Діагноз грунтується на даних зовнішнього і волога-ліщного дослідження, при останньому стрілоподібний шов голівки плоду знахо-диться в прямому розмірі входу в таз, головка може бути різко зігнута, мале джерельце звернений до лобка або крижів. Характерна особливість - Крижова іпадіна не виконано головкою. Перебіг пологів дуже тривалий, нерідко на-блюдается гіпоксія, внутрішньочерепна травма плода, родовий травматизм мате-ри. Тому розродження рекомендують шляхом кесаревого розтину.