Правила пальпації і основні симптоми при діагностиці гострого апендициту
Найчастіше гостре запалення апендикса проявляє себе болями в животі, підвищеною температурою, відсутністю апетиту і нудотою. Однак всі ці прояви є неспецифічними, тобто під таку клінічну картину підходить дуже багато різних захворювань, і поставити діагноз тільки на підставі наявності цих симптомів неможливо. Одним з найбільш ефективних способів виявлення гострого апендициту є пальпація живота, тобто ручне обстеження пацієнта. Щоб за допомогою пальпації поставити правильний діагноз, потрібно знати, як проявляє себе гострий апендицит при такому обстеженні, і правильно проводити саму процедуру.
Апендикс під час пальпації: як проявляються норма і запалення
У невоспаленних стані апендикс пальпується тільки в 10% випадків. Намацати його можна трохи вище або нижче кінцевої точки клубової кишки, він відчувається як тоненький гладкий циліндрик діаметром 1-1,5 см. При пальпації червоподібний відросток не змінює свою консистенцію і не бурчить, зате легко змінює своє положення, тому якщо і вдається його знайти через стінку живота, то точно зафіксувати можна тільки його початкову точку. При запаленні червоподібний відросток стає болючим, твердим, потовщується і практично не переміщається всередині живота, однак через те, що біль провокує напруження м'язів живота, пальпувати його не так просто.
Загальні принципи пальпації живота при підозрі на апендицит
Якщо симптоми, які озвучує людина, збігаються з проявами запалення апендикса, пальпацію потрібно проводити за певними правилами. Недотримання цих правил може спричинити за собою труднощі з постановкою правильного діагнозу.
- У ситуації, коли є ймовірність, що у людини апендицит, виробляти пальпацію живота потрібно дуже акуратними і плавними рухами. Щоб не провокувати зайве скорочення м'язів черевної стінки, пальпувати живіт потрібно тільки теплими руками. Від дотику холодних рук живіт рефлекторно напружується, тому щось промацати буде дуже складно.
- Пальпацію живота потрібно починати з тих ділянок, які найбільш віддалені від місця максимальної хворобливості. Якщо відразу натиснути на хворе місце, пацієнт мимоволі буде напружувати живіт при кожному з подальших дотиків, і точно зрозуміти локалізацію хворобливих відчуттів буде неможливо. Якщо доросла людина, можливо, зможе розслабитися і дозволить закінчити обстеження, то дитина може зовсім не підпустити до себе доктора після різкого болю.
- Рухаючись від «спокійних» ділянок до хворобливих, потрібно виявити місце найбільшої хворобливості спочатку за допомогою поверхневого ручного обстеження, а потім потрібно прищепити цю ділянку правої клубової області за допомогою глибокої пальпації. Глибока пальпація потрібна вже для того, щоб визначити, чи є в животі інфільтрати. При цьому глибоке промацування краще проводити за методом Василенко. Це метод передбачає дії обома руками: праву руку потрібно покласти на поперек пацієнтові, а лівої обстежити праві бічні відділи черевної стінки. При необхідності глибоку пальпацію можна проводити, попросивши людини зігнути ноги в колінах. Цей прийом називається правилом Альсберга.
- Обмацувати живіт при апендициті потрібно двома руками, здійснюючи симетричні дії з кожного боку. Це потрібно для того, щоб визначити ділянки мимовільного скорочення м'язів живота. Якщо в симетричних місцях живіт напружений по обидва боки - це свідоме напруження, оскільки напружувати тільки одну частину живота людина не може. Якщо ж напруга присутня тільки з одного боку - воно мимоволі.
Головні симптоми апендициту, які проявляються при пальпації
Самими значущими ознаками гострого апендициту, які можна виявити при ручному обстеженні, є:
- зосередження больових відчуттів в конкретному місці;
- неконтрольоване напруга м'язів живота в клубової області з правого боку.
При апендициті найсильніша біль завжди відчувається в точці підстави апендикса. Ця точка відповідає місцю «кріплення» червоподібного відростка до кишці і вона постійна, в той час, як верхівка апендикса цілком переміщення, і визначити її положення не просто. Щоб говорити саме про гостре запалення апендикса у пацієнта, потрібно достовірно переконатися, що максимально хворобливі відчуття у нього зосереджені саме в точці кріплення апендикса. Ця точка називається точкою Мак-Бернея.
Ці симптоми є визначальним при винесенні остаточного діагнозу. Навіть якщо у людини відсутні всі супутні ознаки гострого апендициту (велика температура, нудота, втрата апетиту), наявність болю в конкретній точці правої клубової області і напружений живіт вже є приводом для того, щоб діяти як при гострому апендициті. Проблема полягає лише в тому, що в на перших порах ці речі можуть проявлятися слабо. Тоді необхідно проводити подальше обстеження руками для того, щоб виявити другорядні симптоми, які можуть допомогти в постановці діагнозу.
Другорядні ознаки гострого апендициту
- Симптом Щоткіна-Блюмберга. На живіт спочатку плавно тиснуть, а потім різко відпускають пальці. При апендициті людині боляче ні до тиску, а саме при відпуску пальців.
- Симптом Ситковского. Хворий лягає на лівий бік. При запаленні апендикса в такій позі людина відчуває біль справа (ця біль може або посилюватися від перевертання на лівий бік, або з'являтися).
- Симптом Ровзінга. Лівою рукою потрібно натиснути на живіт з лівого боку в точку, що знаходиться нижче товстої кишки, а правою рукою при цьому зробити короткий поштовх вище товстої кишки. При гострому апендициті ці дії віддають болем вправо, тому що товста кишка здавлюється, і гази з неї переміщаються до сліпій кишці, зачіпаючи запалений апендикс.
- Симптом Образцова. Людина повинна підняти праву ногу і не згинати її. Якщо при піднятою нозі обмацувати праву сторону живота буде болючіше, ніж при опущеною - це вказує на високу ймовірність апендициту.
- Симптом Роздольського. Людині стає боляче при постукуванні по правій стороні живота.
- Симптом Бартомье-Міхельсона. Якщо людина ляже на лівий бік, йому буде болючіше при обмацуванні сліпої кишки, ніж якби він лежав на спині.
Що потрібно враховувати, проводячи ручне обстеження живота
При гострому запаленні апендикса природним є напруга живота з правого боку ближче до паху. Через больових відчуттів пацієнт може довільно напружувати весь живіт, ускладнюючи тим самим діагностику. В цьому випадку при пальпації дуже важливо з'ясувати, чи є напруга черевної стінки довільним, або людина не може його контролювати. Якщо таку напругу довільно - воно піде, коли людина зігне ноги в колінах. Якщо навіть при згинанні ніг вся черевна стінка напружена - це тривожний сигнал, який свідчить про виникнення перитоніту, оскільки при перитоніті відбувається роздратування очеревини. Однак якщо апендикс знаходиться ближче до задньої стінки живота або зміщується в малий таз, навіть при перитоніті цей симптом буде виражений дуже слабо. Саме тому крім обмацування, необхідно використовувати і інші методи обстеження. В іншому випадку можна пропустити серйозне ускладнення гострого апендициту і не встигнути вчасно зробити операцію.
Пальпація живота є дуже важливим інструментом виявлення гострого апендициту. Симптоми, які проявляються при ручному обстеженні, є більш інформативними, ніж зовнішні прояви хвороби, оскільки при гострому апендициті традиційні зовнішні прояви можуть бути розмиті або бути відсутнім. Однак пальпація - метод, який вимагає ґрунтовної підготовки перед використанням. Головним чином ця підготовка полягає в набутті практичного досвіду, тому що теорія дає інформацію, але не вчить відчувати і буквально «бачити» руками. Добре володіння методом пальпації - запорука швидкої і достовірної діагностики гострого апендициту.