Пломбування Мезио-оклюзійно-дистальних порожнин значного розміру, що досягають рівня і

Порожнини значних розмірів рекомендується відновлювати за допомогою непрямих реставрацій - онлей, оверлеев, тричетвертними коронок, а також металокерамічних конструкцій. Прямі реставрації каріозних порожнин такого типу є одним з варіантів нестандартного лікування, вважаються умовними і виконуються на прохання пацієнта.

Для відновлення порожнин значного обсягу рекомендується використовувати методики «відкритої» або «закритої сендвіч-техніки». Вибір залежить від розташування кордону придесневой порожнини (на рівні або нижче рівня ясен), від індивідуальної гігієни, а також пов'язаний з рівнем каріесвоспріімчівой даного пацієнта.

27.1. Методика «закритого сендвіча».

Методика «сендвіч-техніки» часто використовується для зміцнення ослаблених стінок і горбів депульпованих зубів, при відновленні глибоких порожнин, порожнин значного обсягу (Мезио-оклюзійно-дистальних) (див. Рис. 361).

Методика «закритого сендвіча» має на увазі використання СИЦ в якості базової потовщеною підкладки та перекриття його з усіх боків композиційним матеріалом. Товщина композиту з оклюзійної і аппроксімальних поверхонь повинна досягати 2 мм.

Методика полягає в наступному :.

Після підготовки порожнини, наприклад, в разі депульпірованного 2.6 зуба (рис. 343), піднебінний канал препарується під скловолоконний штифт (мал. 344, 345). Штифт попередньо можна обробити плавиковою кислотою і сіланом (керамічним праймером) або знежирити за допомогою спирту.

Гібридний склоіономерний цемент, наприклад «Vitremer», можна використовувати для фіксації стекловолоконного штифта в каналі і для створення «сендвіча».

Для фіксації штифта матеріал замішується менш густо, вноситься на каналонаповнювач в канал. Рекомендується використовувати «Vitremer» контрастного зі штифтом кольору, наприклад блакитного (рис. 346).

Канал зуба можна попередньо обробити праймером (втерти, підсушити, светополімерізовать). При технічні складнощі внесення праймера (неможливості його втирання і светополімерізация) канал промивається і злегка підсушується, вноситься СИЦ, фіксується штифт, матеріал фотополімеризуються (рис. 347). Через 4 хв штифт обрізається, в порожнину зуба вноситься праймер від СИЦ «Vitremer».

Приготований матеріал звичайної консистенції з капсули вноситься в порожнину, причому кінчик капсули встановлюється на дно порожнини (рис. 348).

За допомогою штопфером матеріал віджимається до матриці для створення більш щільною контактної області (рис. 349 а).

Мал. 343. депульповані 2.6 зуб з тимчасовою пломбою.

Мал. 344. Піднебінний канал готується під скловолоконний штифт.

Мал. 346. Фіксація штифта в каналі на «Vitremer» блакитного кольору.

Мал. 348. Внесення матеріалу «Vitremer» в порожнину зуба.

Мал. 345. Примірка штифта в каналі.

Мал. 347. светополімерізация матеріалу.

Мал. 349. штопфером притискають матеріал до матриці (а); светополімерізация матеріалу (б).

Мал. 350. контурирования оклюзійної поверхні і видалення з емалі залишків праймера.

Мал. 351. Видалення СИЦ за допомогою циліндричного бору (а); формування широкого скоса для перекриття композиційним матеріалом (б).

Мал. 352. Фіксація матриці за допомогою світлотверднучий тимчасового матеріалу «Clip» (а); вид матриці, зафіксованої матеріалом (б).

Мал. 353. Обробка гелем-кондиціонером (а); внесення адгезивної системи (б).

Мал. 355. Відновлення пакуються композитом аппроксімальних межі.

Мал. 356. Використання інструменту «LM-MultiHolder» для створення щільного контакту.

Мал. 358. Відновлення горбів,

Мал. 354. Внесення текучого композиту.

Мал. 359. Шліфування і полірування реставрації.

Мал. 360. Остаточний вигляд реставрації.

СИЦ можна притиснути і за допомогою світлового конуса «Light-Tip» (Denbur), укріпленого на лампі (рис. 349 б).

Після светополімерізация і затвердіння матеріалу окклюзионная поверхню контурируется відповідно до анатомічними особливостями, з емалі віддаляється праймер і залишки СИЦ (рис. 350). На аппроксімальних поверхні СІ Ц видаляється за допомогою циліндричного (рис. 351 а), а також конусного борів. У матеріалі формується широкий скіс для подальшого його перекриття та відновлення стінки композиційним матеріалом (рис. 351 б).

Для фіксації матриці до бічних граней зуба можна використовувати світлотверднучий матеріал «Clip» (рис. 352). В як фіксуючий елемент можна скористатися металевими або пластиковими кільцями.

Обробка гелем (рис. 353 а) і адгезивной системою 5-го покоління (рис. 353 6).

Внесення текучого композиту в приясенній область (рис. 354), светополімерізация матеріалу.

Пакуються композиційним матеріалом відновлюється аппроксімальних грань (рис. 355). Для отримання більш щільною контактної області матрицю можна віджати до сусіднього зуба за допомогою штопфером, інструменту «LM-MultiHolder» (рис. 356), або світлового конуса (рис. 357).

Відновлюються горби, оклюзійна поверхня (рис. 358).

Шліфування, полірування реставрації (рис. 359, 360).

27.2. Методика «відкритого сендвіча».

Методика «відкритого сендвіча» має на увазі використання СИЦ в якості базової потовщеною підкладки та перекриття його традиційним композиційним матеріалом тільки з оклюзійної поверхні і в області контактного пункту. Приясенній стінка, виконана з стеклоиономерного цементу висотою 2-3 мм, не перекривається композиційним матеріалом (рис. 362). ® Розглянемо дану техніку на прикладі клінічного випадку. У пацієнтки виявлена ​​прихована каріозна порожнина на медіальної поверхні 4.6 зуба (рис. 363). Правий моляр (порожнину 1-го класу) рік тому був запломбований гібридним стеклоїономерних цементом «Vitremer» з приводу глибокого карієсу. Даний матеріал використовували з метою каріесстатіческого ефекту, так як пацієнтка рік носила брекетсістему і була утруднена гігієна порожнини рота.

Після «расклинивания» зубів видаляється склоіономерний цемент, рецидив карієсу відсутня, на дні діагностується щільний ремінералізованний дентин.

Прихована каріозна порожнина розкривається з оклюзійної поверхні (рис. 364).

Зуби розташовуються дуже щільно, тому для кращого «расклинивания» дерев'яний клин замінюється на ультраузкій пластиковий (рис. 365). Пластиковий клин легше встановити в щільні проміжки, він краще адаптується і ковзає по коффердамом.

Тонким піковідним бором обробляються бічні грані, віддаляється нависає емаль, препарується приясенній область.

За допомогою диска згладжується емаль на бічних гранях 4.6 зуба.

Встановлюється матрична система (рис. 366), вибір матриці обумовлений протяжністю порожнини і рівнем придесневой кордону (секційна опукла матриця, дерев'яний клин, аппроксімальних формувач).

Після використання праймера гібридний СИЦ з капсули вноситься в основну порожнину до емалево-дентинної кордону (рис. 367), в аппроксімальних області висота приясенного бортика становить 2 мм. Контактний пункт необхідно виконати з міцнішого композиційного матеріалу.

Мал. 362. «Відкрита сендвіч-техніка».

Мал. 363. ® Прихована каріозна порожнина на медіальної поверхні 4.6 зуба.

Мал. 361. «Закрита сендвіч-техніка».

Мал. 364. ® Розкриття порожнини з оклюзійної поверхні.

Мал. 365. ® «Розклинювання» зубів за допомогою ультраузкого пластикового клина.

Мал. 367. ® Внесення СИЦ до емалево-дентинної кордону.

Мал. 366. ® Установка матричної системи.

Мал. 368. ® Перекриття СИЦ нанокомпозиційного матеріалом.

Мал. 369. Остаточний вигляд реставрації.

Краї емалі обробляються дрібнодисперсним алмазним бором. Поверхня СИЦ контурируется відповідно до анатомією оклюзійної поверхні першого моляра.

Після використання адгезивної системи вноситься адаптивний шар з композиту підвищеної плинності на залишилися вільні стінки порожнини і кордон матриця-зуб.

Перший шар нанокомпозиційного матеріалу адаптується в області придесневой стінки у вигляді валика завтовшки 2 мм. У пацієнтки досить щільне розташування зубів, тому для відновлення контактної області не застосовуються додаткові пристосування. Інструмент «LM-MultiHolder» з насадкою можна використовувати для адаптації композиту до емалі зуба (рис. 368).

Видаляється матриця. Утруднення при видаленні свідчить про наявність щільного контакту між 4.6 і 4.5 зубами після реставрації.

Светополімерізация композиту з аппроксімальних поверхонь 4.6 зуба.

Контурування крайового гребеня за допомогою дисків.

Полірування, шліфування поверхні реставрації. Остаточний вигляд (рис. 369).

Як уже зазначалося, прямі реставрації з композиційного матеріалу порожнин значного обсягу є одним з варіантів нестандартного лікування, вважаються умовними і виконуються на прохання пацієнта.

Порожнини значного обсягу часто є наслідком проведеного раніше лікування і пломбування композиційними матеріалами. Причиною видалення реставрацій значного обсягу може послужити рецидив карієсу, відкол матеріалу, стара композитна реставрація терміном більше 10 років, неспроможні контактні пункти (рис. 371).

Методика полягає в наступному :.

Видаляється старий композиційний матеріал (в даному клінічному випадку з 4.6 зуба) (рис. 372), проводиться ревізія дна порожнини, приясенній стінок.

Після ретельної некротоміі (рис. 373) з використанням карієс-маркерів, при близькому розташуванні роги пульпи, його просвічуванні рекомендується точкове використання кальцийсодержащих матеріалів (паста-паста) і обов'язкове їх покриття гібридними стеклоїономерних цементамі (рис. 374). У разі гострого або підгострого глибокого карієсу рекомендується використання кальцийсодержащих препаратів і тимчасове пломбування порожнини зуба стеклоїономерних цементамі (відстрочена методика лікування глибокого карієсу).

При формуванні порожнини видаляються всі ослаблені горби на товщину мінімум 2 мм для подальшого їх перекриття композиційним матеріалом.

Бічні грані виводяться з контакту з рядом стоять зубом.

Приясенній стінка ретельно обробляється, після видалення деминерализованной емалі вона розташовується на рівні ясен. При необхідності шліфуються і поліруються аппроксімальних поверхні реставрації на поруч стоять зубах (рис. 375).

При значних руйнуваннях рекомендується використовувати вигнуті матриці з матрицеутримувачів або більш полегшену конструкцію системи «Suрег-Mat» - котушку з вигнутою металевою матрицею для молярів (рис. 376).

При спробі встановити клини останні прослизають у напрямку до контактного пункту і не фіксують матрицю в придесневой області.

В даній клінічній ситуації рекомендується скористатися двоетапної методикою відновлення.

Перший етап - формування приясенного бортика (рис. 370 а) :.

• вигнута металева матриця щільно обтягається по зубу в області придесневой стінки. На контактних областях може бути зазор між матрицею і поруч стоять зубом ;.

• після використання адгезивної системи на дно порожнини і в область придесневой сходинки вноситься текучий композит шаром 1 мм, матеріал светополімерізуется (рис. 377 а);