Панкреатит причини і механізм розвитку різновидів хвороби
Іноді у абсолютно здорової людини може розвинутися виражений больовий синдром в районі живота з іррадіацією в спину. Саме так починається панкреатит. Панкреатит - це багатофакторне захворювання, яке пов'язане із запаленням тканин підшлункової залози, руйнуванням клітин і вивільненням величезної кількості протеолітичних ферментів.
Гострий біль в животі може бути першою ознакою панкреатиту
Що таке панкреатит
У повсякденному житті існує безліч факторів, здатних стати причиною розвитку панкреатиту. Щоб краще зрозуміти патогенез запалення, потрібно мати уявлення про саму підшлункову залозу. Вона відноситься до органів змішаної секреції і виконує дві основні функції:
- екзокринну, в якій беруть участь ацинуси, що становлять більшу частину органа і синтезують травні ферменти;
- ендокринну, за яку відповідальні острівці Лангерганса, які продукують важливий для регуляції рівня цукру гормон інсулін.
Ензими підшлункової залози (ліпази, протеази, альфа-амілаза) разом з іншим секретом надходять в систему канальців, які на виході об'єднуються в один панкреатичний протік. Далі він проходить в сфінктер Одді, який регулює надходження секрету в порожнину дванадцятипалої кишки. Саме тут відбувається основний процес травлення. Ензими беруть участь в розщепленні основних складових їжі - жирів, вуглеводів і пептидів.
Роль ферментів підшлункової залози в травленні
Патогенез розвитку гострого панкреатиту
Щоб уникнути процесів аутолізу (самопереваріванія) власних тканин органу, протеази синтезуються в неактивному стані. Під впливом біологічно активних сполук в дванадцятипалій кишці (пепсину) вони переходять в активну форму і стають здатними розщеплювати пептидні зв'язку білків. Саме порушення цієї послідовності лежить в основі патогенезу хвороби.
У центрі механізму - утворення активних форм протеолітичних ферментів всередині підшлункової залози. Особливо небезпечний для оточуючих тканин трипсин, попередником якого є трипсиноген. При патологічному процесі механізм активації ферментів відбувається в «каскадному» режимі - велика кількість автокаталитических реакцій починається з одного місця і через невеликий проміжок часу поширюється на всі протоки. Навіть кілька молекул трипсину, які вийшли з пошкоджених клітин, можуть спровокувати загальний запальний процес.
Активація протеаз поза 12-палої кишки призводить до запуску механізму запалення в підшлунковій залозі
Сучасні дослідження дозволили уточнити механізми, які проходять на клітинному і молекулярному рівнях.
Розрізняють декілька основних патофізіологічних шляхів виникнення панкреатиту:
Альтеративний механізм запалення підшлункової залози
Альтерація - патологічна зміна клітин залози, що супроводжується порушенням їх функції. Відмінність цього механізму від інших в тому, що тканина органу ушкоджують зовнішні чинники, а не внутрішні. Вони призводять до руйнування клітин, вивільнення протеолітичних ферментів і запуску каскадної реакції. Прийнято їх класифікувати наступним чином:
- хімічні - отруєння медикаментами, солями, лугами, кислотами;
- біологічні - бактеріальна або вірусна інфекція;
- механічні - операція, травма.
Іноді оперативне втручання на інших органах черевної порожнини може спровокувати розвиток панкреатиту
Гіпертензивний варіант панкреатиту
При цьому варіанті спостерігається підвищення тиску всередині підшлункової проток. Розрізняють дві основні причини виникнення захворювання:
- Панкреатит згіперсекрецією соку і ензимів після вживання жирної їжі, алкоголю. Протоки фізіологічно нездатні в короткий час евакуювати весь секрет залози. У деяких випадках причиною цього варіанту можуть стати анатомічні особливості будови проток.
- Панкреатит з блокуванням підшлункової проток. Перешкодою найбільш часто стає жовчний камінь при жовчнокам'яній хворобі або здавлення анатомічних структур пухлиною.
Рефлюксна варіант панкреатиту
У хворого відбувається закид жовчі в панкреатичні протоки, що провокує пошкодження клітин залози. До цього призводить кишкова непрохідність, порушення тонусу сфінктера Одді, недостатність загальної ампули поджелудочного і жовчного проток. Як наслідок, в залозі виявляються жовчні кислоти або кишковий фермент ентерокіназа, який також передчасно активує протеолітичні речовини в органі.
Закид жовчі в протоки підшлункової залози - одна з причин виникнення захворювання
Також жовчні кислоти мають здатність активувати трипсин, порушувати мікроциркуляцію і кровопостачання. В результаті з'являється невідповідність між потребами підшлункової залози в кисні і його надходженням. Це призводить до масивного кисневого голодування клітин і їх омертвіння (некрозу).
Епідеміологія панкреатиту
Панкреатит - одне з найбільш поширених захворювань травного тракту. В даний час у вітчизняній медицині його прийнято розділяти на гострий і хронічний. Особливих відмінностей між ними в патогенезі немає.
Гостре запалення підшлункової залози - переважно хірургічна патологія. Середня частота - 15-20 випадків на 100 тис. Жителів на рік. У чоловіків найбільш часто розвивається в 20 - 40 років, у жінок - між 50 і 60 роками життя.
Поширення хронічного панкреатиту (зазвичай терапевтичної патології) збільшується з віком. Частота виявлення хвороби становить 0,4% - 0,5%.
Чоловіки в молодому і середньому віці входять в групу ризику по захворюваності панкреатитом
тригери панкреатиту
Причини, які провокують розвиток панкреатиту, можна розділити на кілька груп. Найбільш часто тригерами (спонукають факторами) запалення підшлункової стають інші хвороби організму:
- захворювання жовчного міхура: жовчнокам'яна хвороба, холецистит (гостра або хронічна форма);
- цукровий діабет другого типу;
- порушення кровопостачання органу (тромбоз судин);
- виразкова хвороба незалежно від локалізації, супроводжується підвищеною кислотністю;
- вроджені вади розвитку жовчних шляхів і підшлункової проток;
- патологія великого сосочка дванадцятипалої кишки (запалення, пухлина, дисфункція сфінктера Одді);
- хронічна печінкова патологія (цироз або гепатит);
Захворювання печінки - спонукає фактор розвитку панкреатиту
- захворювання кишечника з хронічним перебігом (ентерити, коліти, хвороба Крона);
- системні алергічні реакції;
- інфекції, зумовлені вірусами (ентеровіруси, вірус Коксакі, епідемічний паротит, грип, кір);
- бактеріальна інфекція (туберкульоз, черевний тиф, сифіліс);
- сепсис;
- порушення ліпідного балансу;
- гіперпаратиреоз;
- системні захворювання сполучної тканини (включаючи системну склеродермію, вузликовий періартеріїт та системний червоний вовчак);
- муковісцидоз;
- дискінезія жовчних шляхів у вагітних.
Вагітність може спровокувати розвиток гострого або загострення хронічного панкреатиту
Друга за значенням група причин - шкідливі звички:
На третьому місці стоять ускладнення прийому ліків або проведення медичних заходів:
- прийом деяких медикаментів, наприклад, гипотиазида, тетрацикліну, фуросеміду, тетрацикліну, метронідазолу, НПЗЗ, естрогенів, преднізолону, сульфазин;
- невідкладні операції;
- ускладнення ретроградної панкреатохолангиографии.
Панкреатит нез'ясованої етіології називаєтьсяідіопатичним
Окремо розглядають панкреатит після абдомінальної травми, а також випадки, коли причину встановити не вдається (ідіопатичний).
Найбільш поширені причини виникнення панкреатиту
Фактори, що впливають на підшлункову залозу, призводять до розвитку того чи іншого виду панкреатиту. Їх з'ясування необхідно для усунення причини, що викликала патологію, і призначення найбільш ефективного лікування.
біліарний панкреатит
Патологія жовчного міхура та жовчних проток (жовчнокам'яна хвороба, холецистит, холангіт) коштує на першому місці (40-50% від усіх випадків) поширеності причин панкреатиту.
Біліарний панкреатит - прямий наслідок захворювань жовчного міхура
Відбувається це через те, що більшість даних захворювань має хронічний перебіг, з рецидивами, загостреннями, а пацієнти часто не виконують рекомендацій по лікуванню. Дуже часто трапляється рефлюкс жовчі в панкреатичні протоки, або їх обтурація жовчних каменем, що призводить до запуску запального процесу. Лікування такого панкреатиту важливо починати з терапії основного захворювання.
алкогольний панкреатит
На сьогоднішній день зв'язок між алкоголізмом і розвитком гострого панкреатиту очевидна. Основна причина - здатність етанолу руйнувати мембрани клітин підшлункової залози, що викликає розвиток патології. Дуже часто хвороба супроводжується також декомпенсацією функції печінки, виникненням цирозу. Для цього варіанту хвороби характерний швидкий перехід до панкреатическому шоку, що в багатьох випадках завершується летально. У структурі причин панкреатиту алкоголь твердо стоїть на другому місці (близько 30% - 40% від усіх випадків).
На другому місці за частотою виникнення - алкогольний панкреатит
муковісцидоз
Муковісцидоз - одне з найбільш поширених генетичних захворювань людства. Воно характеризується мутацією певного гена, що призводить до системного ураження органів секреції і легких. Зустрічається панкреатит переважно при кишкової і змішаній формі захворювання. Хвороба підшлункової залози має рецидивний характер зі зниженням функції зовнішньої секреції, внаслідок чого при лікуванні часто використовують ферментні препарати.
Коксакі-вірус і панкреатит
Вірус Коксакі відноситься до сімейства поширених ентеровірусів. Інфекції, викликані даним збудником, зустрічаються повсюдно, особливо часто в Сибіру і на Далекому Сході. Супроводжується захворювання ураженням травної системи, в тому числі і підшлункової залози. Механізм передачі - фекально-оральний. Вірус може передаватися через забруднені продукти харчування, молоко, воду, іграшки. Часто зустрічаються спалахи захворювання, пов'язані з питтям води або купанням в озерах, річках.
Панкреатит може виникнути внаслідок ускладнення вірусної інфекції, зокрема, викликаної вірусом Коксакі
Порушення дієти як причина загострення панкреатиту
Епідемічний паротит і пошкодження підшлункової залози
Збудник паротиту відноситься до парамиксовирусам і передається повітряно-крапельним шляхом. Для захворювання характерне ураження залізистих органів (слинних і статевих залоз, підшлункової залози), а також нервової системи. Гострий панкреатит в половині випадків протікає безсимптомно. Симптоми з'являються на 4 - 7 день хвороби. Захворювання триває близько 5 - 10 днів, лабораторні ознаки (підвищення показників амілази і діастаза) зберігаються близько одного місяця. У деяких випадках можливе хронічний перебіг хвороби.
Всім відома дитяча інфекція «свинка», або епідемічний паротит, може вражати не тільки слинні залози, а й підшлункову
ідіопатичний панкреатит
Це хронічне захворювання, яке супроводжується жировою дистрофією підшлункової залози. Точні причини його виникнення не встановлені. Існує кілька теорій, які пояснюють поступову заміну нормальної тканини органу жирової: імунологічна з повільним розвитком асептичного запалення і токсична. Сучасні дослідження показують, що на частку идиопатического панкреатиту доводиться до 5% всіх випадків хронічного запалення підшлункової залози.
Пухлина фатерова соска
Новоутворення, які розташовані в місці, де жовчний протік впадає в дванадцятипалу кишку, складають до чверті всіх онкопроцесу біліарної системи. Тривалий час захворювання не має симптоматики, поки не з'являється поступово наростаюча механічна жовтяниця. Саме з нею і підвищеним внутріпроточним тиском пов'язують вторинне розвиток реактивного панкреатиту.
Вроджені аномалії розвитку жовчовивідної системи
Серед безлічі варіантів дисгенез тригерами розвитку запалення підшлункової залози можуть стати такі:
Атрезія або інші патології жовчовивідних шляхів можуть викликати розвиток панкреатиту
- вроджений стеноз жовчної протоки;
- істинні чи хибні додаткові протоки;
- кіста холедоха - основного жовчної протоки;
- аномалії форми і розташування жовчного міхура.
Зазвичай ці захворювання виявляють у дитячому віці. Особливо важливо діагностувати атрезію або стеноз жовчовивідних шляхів в перші дні життя дитини, оскільки вони провокують швидкий розвиток печінкової недостатності. Лікування - виключно хірургічне. Проводять реконструктивні операції, а іноді пацієнтам показана пересадка печінки.
Останні дослідження показують, що до зловживання алкоголем слід додати ще один незалежний фактор - куріння. При цьому взаємозв'язок є тільки із запаленням підшлункової залози, неасоційованих з жовчнокам'яну хворобу.
Нікотин згубно впливає на всі органи і системи людського організму, в тому числі і на підшлункову залозу
Частота розвитку патології збільшується в 2 рази у осіб, які викурюють більше 20 пачок сигарет на рік, і в 4 рази, якщо вони при цьому випивали не менше 400 грам алкоголю на місяць.
Цукровий діабет другого типу
Достовірно встановлено, що некомпенсований інсуліннезалежний діабет підвищує ризик початку гострого панкреатиту в 1,8 - 2,9 рази (в залежності від віку пацієнта). Найбільш часто хвороба розвивається у молодих людей до 30 років. Адекватна терапія, нормальний рівень глюкози в крові сприяють профілактиці цього ускладнення.
Ретроградна ендоскопічна холангіопанкреатографія
Гострий реактивний панкреатит виникає приблизно у 3,5% пацієнтів після проведеної процедури. Летальність низька, оскільки важкі форми майже не спостерігаються. Існують фактори, які при проведенні холангіопанкреатографії підвищують ризик цього ускладнення:
- порушення функції сфінктера Одді;
- жіноча стать;
- попередній хронічний панкреатит;
Така діагностична процедура, як холангиопанкреатография, також може стати причиною захворювання
- попередня сфинктеротомия;
- введення ферментних препаратів;
- невдала спроба очищення проток від каменів;
- використання балонної дилатації.
Теорія ішемічного стресу
Крім вищеназваних причин, обговорюється також роль гіпотези ішемічного стресу. Її суть в тому, що після впливу деяких факторів (температури, емоційних проблем, хірургічних втручань, різних захворювань) може початися пошкодження підшлункової залози. Виникає порушення кровотоку, прискорення окислювальних процесів, що призводить до розвитку гострого реактивного панкреатиту.
Стресові ситуації, часто супроводжуються прийомом лікарських препаратів, можуть провокувати виникнення патології
Панкреатит і сьогодні нерідко призводить до летального результату. Найбільш поширеними його причинами залишаються жовчнокам'яна хвороба, зловживання алкоголем, куріння і супутні патології. Тому для профілактики кожній людині важливо вести здоровий спосіб життя і стежити за режимом харчування і якістю їжі.