Миготлива аритмія клінічні форми і діагностика
Клініка миготливої аритмії. форми аритмії
Крім так званої постійної форми миготливої аритмії, існують минущі її форми.
Постійна миготлива аритмія по частоті шлуночкових скорочень ділиться на
- тахісістоліческую (швидку - до 90 і більше в 1 хв) і
- брадисистолическую (повільну - до. 80 і менше за 1 хв) форми.
Іноді, крім того, говорять про еусістоліческой (або, що неправильно, про нормосістоліческую) формі миготливої аритмії, при якій частота скорочень шлуночків в межах норми, а дефіцит пульсу відсутній (В. А. Богословський, 1981).
Минуща форма миготливої аритмії зустрічається в двох варіантах. В одних випадках, (частіше) синусовий ритм раптово змінюється мерехтінням передсердь з частим ритмом шлуночків, в інших синусовий ритм періодично змінюється миготливою аритмією без помітного почастішання ритму шлуночків (власне «минуща» форма аритмії).
Іноді під впливом хвилювання, фізичного навантаження, рідше без видимих причин при стійкій формі миготливої аритмії періодично раптово, стрибкоподібно частішає шлуночковий ритм (до 140-160 в 1 хв). Деякі хворі фіксують увагу лише на цих нападах прискореного ритму, запевняючи, що поза нападу взагалі немає аритмії. Таке пароксизмальное почастішання шлуночкового ритму при стійкій миготливої аритмії слід виділяти в особливу форму, так як лікування її істотно відрізняється від лікування паряксізмальной форми миготливої аритмії, з якої її часто змішують навіть досвідчені лікарі (А. Л. Сумароков і А. А. Михайлов, 1975 ). При цій формі аритмії невідкладна терапія спрямована на зменшення частоти серцевих шлуночкового ритму; для перекладу, миготливої аритмії в синусовий ритм проводяться такі ж заходи, як при стійкій формі.
Таким чином, в даний час виділяють 4 форми миготливої аритмії:
- стійку (або постійну),
- стійку (постійну) з пароксизмальним почастішанням ритму шлуночків,
- пароксизмальную і
- скороминущу.
Крім того, в окремих випадках спостерігається мерехтіння лише лівого передсердя або його частини.
Невідкладні лікувальні заходи зазвичай необхідні при пароксизмальній формі миготливої аритмії, стійкою формою з пароксизмальним почастішанням ритму шлуночків і тахисистолической формі.
Прояви, порушення ритму залежать від форми миготливої аритмії і захворювання серця (стеноз лівого венозного отвору, кардіосклероз, тиреотоксикоз), на тлі якого розвинулася аритмія.
При тахисистолической формі миготливої аритмії, особливо пароксизмальної, хворі скаржаться на серцебиття, задишку, що посилюються при фізичному навантаженні і хвилюванні. Нерідко виникає біль в області серця по типу стенокардії, особливо у хворих атеро-склеротичних і постінфарктний кардіосклероз. Недостатність коронарного кровообігу у таких хворих пов'язана зі зниженням систолічного і хвилинного обсягу і різким укороченням діастоли, під час якої відбувається наповнення кров'ю коронарних артерій. Іноді хворі відчувають неприємні відчуття коливання або вібрації грудної клітини, запаморочення або різку слабкість, що межує з втратою свідомості.
Хворі чітко відчувають перехід від нормального ритму до мерехтіння передсердь і навпаки. Починається пароксизмальна миготлива аритмія так само, як пароксизмальнатахікардія. Різниця лише в тому, що в першому випадку, хворі відчувають аритмію (перебої, відчуття завмирання і зупинки, неритмічне серцебиття), у другому - тільки серцебиття.
Об'єктивні симптоми визначаються основним захворюванням. При вислуховуванні серця звертає на себе увагу аритмичность появи тонів і зміна гучності першого і другого тонів в зв'язку з нерівномірністю наповнення серця і постійно мінливих в порожнинах серця і великих судинах рівнем тиску.
При стенозі лівого венозного отвори плескають перший тон не однаковий не тільки по силі, але і за тривалістю. Навіть при відсутності мітральногостенозу перший тон над верхівкою при миготливої аритмії посилений і має схожість з хлопаючим тоном при стенозі лівого венозного отвору. Це пов'язано зі зменшенням наповнення кров'ю шлуночків. Сила другого тону також коливається в залежності від тривалості попередньої діастоли. Другий тон ослаблений або відсутній після коротких діастоли з недостатнім наповненням шлуночків кров'ю, коли скорочення шлуночків настільки слабо і внутрішньошлуночковий тиск так знижений, що півмісяцеві клапани не відкриваються.
Пресістоліческій шум при стенозі лівого венозного отвори зникає через відсутність скорочення передсердь. Іноді при тахисистолической і пароксизмальної формах миготливої аритмії внаслідок укорочення диастолических пауз протодіастолнческій шум настільки наближається до першого тону, що створюється помилкове враження про наявність Пресістоліческій шуму.
Пульс при миготливої аритмії характеризується вкрай вираженою беспорядочностью в послідовності пульсовиххвиль і різноманітним за обсягом наповненням. Особливо помітна нерегулярність пульсу при тахисистолической формі миготливої аритмії. При цьому малі за обсягом пульсові хвилі не уловлюються, пульсові хвилі відстають від шлуночкових скорочень (так званий дефіцит пульсу). При пароксизмальної миготливої аритмії іноді дуже важко точно підрахувати число серцевих скорочень і пульсовиххвиль, так як частина наступних один за одним в безладді не тільки пульсових ударів, але і скорочень серця не вловлюється.
У хворих зазвичай знижується артеріальний тиск систоли; діастолічний тиск залишається нормальним або знижується в меншій мірі. Зниження артеріального тиску у хворих тахисистолической і пароксизмальної формами миготливої аритмії пояснюється зменшенням мінутного- обсягу через укорочення діастоли і зниження ударного об'єму серця. Зміни артеріального тиску більш помітні в тих випадках, коли миготлива аритмія супроводжується розладом кровообігу або виникає на тлі вираженого органічного ураження м'яза серця.
Відсутність скорочень передсердь і безладні скорочення шлуночків при фібриляції передсердь ведуть до неповного випорожнення передсердь, застою крові в легеневих венах і в системі малого кола кровообігу. Це в свою чергу сприяє зменшенню надходження крові з передсердь у шлуночки і зниження ударного і хвилинного об'ємів серця. В результаті зменшуються наповнення артеріальної системи кров'ю і коронарний кровотік, знижується скоротлива здатність міокарда, розвивається недостатність кровообігу.
Миготлива аритмія нерідко поєднується з шлуночкова екстрасистолія, які можуть бути поодинокими, груповими або типу алло-ритм. Іноді при миготливої аритмії спостерігається блокада ніжок пучка Гіса, рідше - повна предсердно-шлуночкова блокада (синдром Фредеріка).
Миготлива аритмія сприяє утворенню внутрішньосерцевих тромбів, мабуть, внаслідок порушення внутрішньосерцевої гемодинаміки і гемокоагуляціонних гомеостазу. Тромби можуть бути джерелом емболії в різні судинні басейни. Найбільш часто тромбоемболії спостерігаються у хворих із стенозом левого- венозного отвори, особливо при наявності ендоміокардіта (20 ° / о і більше). Характерна ЕКГ-крива: зубець Р відсутній, замість нього хвилеподібна лінія, комплекси QRS слідують через різні проміжки часу.
Діагностика миготливої аритмії в основному нескладна, труднощі виникають лише в окремих випадках.
Іноді мерехтіння передсердь можна прийняти за часті групові екстрасистоли, синусова аритмія, пароксизмальна тахікардія, тріпотіння передсердь. При аускультації між екстрасистолами можна виявити кілька послідовних ритмічних серцевих скорочень, причому за позачерговими скороченнями слід компенсаторна пауза. При миготливої аритмії цього не спостерігається. У важких випадках для уточнення діагнозу необхідно ЕКГ-дослідження. Основні відмінні ознаки миготливої і синусової аритмії - наведені в табл. 5. Іноді доводиться диференціювати миготливу аритмію і пароксизмальну тахікардію.
При аускультації у хворих пароксизмальною тахікардією ритм серцевої діяльності правильний, милозвучність тонів не змінюється. У той же час при миготливої аритмії відзначається аритмичность появи тонів і зміна їх гучності. При пароксизмальній тахікардії пульс правильний, без дефіциту; при миготливої аритмії він неправильний, нерівномірного наповнення, з вираженим дефіцитом. Після вагусних проб - (тиск на сонний синус) напад пароксизмальної тахікардії дуже часто припиняється, в той час як мерехтіння передсердь не знімається, а тимчасово тільки сповільнюється серцева діяльність.
Відрізнити тріпотіння передсердь неправильної форми від миготливої аритмії за клінічними ознаками неможливо. Точний діагноз можна поставити тільки за допомогою ЕКГ.
Невідкладні стани в клініці внутрішніх хвороб. Грицюк А.І. 1985р