Медикаментозне лікування ХСН
Принципи медикаментозної терапії будь-якого захворювання і ХСН, зокрема, в першій декаді XXI століття будуються на основі «медицини доказів». Іншими словами, тільки препарати, ефективність (в тому числі і за впливом на прогноз хворих) і безпеку яких доведена в тривалих багатоцентрових подвійних сліпих плацебо-контрольованих дослідженнях, можуть бути рекомендовані до широкого клінічного застосування. Точно так же все рекомендації по дозам лікарських засобів і кратності їх прийому даються на підставі контрольованих досліджень, які довели ефективність того чи іншого методу терапії. Лише за відсутності подібних досліджень в розрахунок приймаються результати фармакокінетичних досліджень. На підставі наявних в даний час відомостей і формуються сучасні принципи медикаментозної терапії ХСН.
Малюнок 1. Препарати для лікування ХСН
Основні засоби - це ліки, ефект яких доведено, сумнівів не викликає і які рекомендовані саме для лікування ХСН (ступінь доведеності А):
- Інгібітори АПФ, які показані всім хворим ХСН незалежно від етіології, стадії процесу та типу декомпенсації.
- Антагоністи рецепторів до альдостерону, які застосовуються в основному у випадках непереносимості іАПФ в якості засобу першої лінії для блокади РААС у хворих з клінічно вираженою декомпенсацією, а також плюс до іАПФ;
- β-адреноблокатори (β-АБ) - нейрогормональні модулятори, застосовувані "зверху" (додатково) кіАПФ.
- Антагоністи рецепторів до альдостерону застосовувані разом з іАПФ і β-АБ у хворих з вираженою ХСН (III-IV ФК) і пацієнтів, які перенесли в минулому ГІМ.
- Діуретики - показані всім хворим при клінічних симптомах ХСН, пов'язаних з надмірною затримкою натрію і води в організмі.
- Серцеві глікозиди - в малих дозах і з обережністю при синусовому ритмі, хоча при миготливої аритмії вони залишаються засобом вибору.
Додаткові кошти, ефективність і (або) безпеку яких показана в окремих великих дослідженнях, але вимагає уточнення (ступінь доказів В):
Допоміжні засоби, ефект і вплив яких на прогноз хворих ХСН не відомі (не доведені), що відповідає III класу рекомендацій, або рівнем доказовості С. Власне, цими препаратами не потрібно (та й неможливо) лікувати саму ХСН, і їх застосування диктується певними клінічними ситуаціями, які ускладнюють протягом власне декомпенсації:
- периферичні вазодилататори (ПВД) = нітрати, що застосовуються тільки при супутньої стенокардії;
- блокатори повільних кальцієвих каналів (БМКК) - длітельнодействующіе дигідропіридини при наполегливій стенокардії і стійкою АГ;
- антиаритмічні засоби (крім β-АБ, що входять в число основних препаратів, в основному III класу) при небезпечних для життя шлуночкових аритміях;
- аспірин (і інші антиагреганти) для вторинної профілактики після перенесеного ІМ;
- Неглікозидні інотропні стимулятори - при загостренні ХСН, що протікає з низьким серцевим викидом і наполегливої гіпотонією.
На жаль, хоча допоміжні препарати не відносяться власне до засобів лікування декомпенсації, повністю обійтися без них не вдається. Тим часом в цей розділ на сьогоднішній день включений мінімум препаратів, за даними епідеміологічного дослідження ЕПОХА, найбільш часто поєднуються з основними і додатковими засобами лікування декомпенсації.
За даними Європейських досліджень (Euroaspire I і II, Improvement HF, Euroheart Survey), в яких брала участь і Україна, показана явна полипрагмазия в лікуванні ХСН - більшості хворих призначається 6-7 (максимум до 14) різних лікарських засобів. Тому завдання сьогоднішнього дня - критичне ставлення до призначення кожного препарату для лікування декомпенсації. Хоча, як свідчать результати українського епідеміологічного дослідження ЕПОХА, при переході на амбулаторний етап лікування хворі ХСН отримують в середньому всього лише 2,4 препарату. Тому критичне ставлення до призначення необхідних лікарських засобів може мати на увазі як розумне зменшення, так і обгрунтоване збільшення кількості необхідних ліків.
Хронічна серцева недостатність
Лікувальна фізкультура при хронічній серцевій недостатності
Традиційно будь-який вид енергійних фізичних навантажень не вітався при ХСН через побоювання, що додаткова гемодинамическая навантаження призведе до подальшого погіршення функції міокарда. Однак дана думка була спростована відсутністю кореляції між функцією ЛШ і работоспос.
Медикаментозне лікування СН з низькою фракцією викиду лівого шлуночка
Висока ефективність ЛЗ, які є основою терапії хворих з ХСН, підтверджена результатами великих рандомізованих досліджень. Постійно зростає і роль хірургічних методів лікування таких хворих. Велике значення має організація амбулаторного спостереження. Хоча заходи, пов'язані зі способом життя.
Основні цілі лікування хворих міокардитом, на досягнення яких повинна бути спрямована терапія: запобігання формуванню незворотною дилатації камер серця; запобігання розвитку ХСН; попередження виникнення загрозливих для життя хворого станів (важкі порушення ритму і провідності).