Медичний (лікарський) консиліум
Словник медичних термінів визначає консиліум (consilium; лат. Нараду, обговорення) як нарада лікарів однієї або різних спеціальностей з метою вироблення висновку про стан здоров'я обстежуваного, встановлення діагнозу хвороби, визначення її прогнозу, тактики обстеження та лікування хворого.
Латинське consilium має безліч значень - обговорення, нарада, намір, задум, проникливість і навіть мудрість, розсудливість. А. Л. 3ільбер [2], з яким останнє значення слова подобається більше інших, вважає, що грамотно складене висновок консиліуму має відображати саме цей сенс терміна.
При згадці про консиліум відразу представляється засідання професорів, які обговорюють якийсь складний медичний випадок. У практичному плані консиліумом може бути запрошення одного або декількох фахівців, як правило, високої кваліфікації, для колегіального обговорення проблем пацієнта. Найчастіше залучаються завідувач відділенням або заступник головного лікаря з лікувальної роботи [8].
Звернення за допомогою і порадою до колег в інтересах хворого виступає одним з ключових принципів лікування з часів Гіппократа (460-377 р. До н.е..) [1].
У російській медичній літературі слово консиліум виникло в петровську епоху, коли активно формується українська літературна мова збагачувався безліччю наукових латинізмів. В середині XVIII століття з'явилися слова - абсцес, ампула, ампутація, ангіна, вена, консиліум і т. Д.
Після формування лікарських спільнот почалися спроби регламентувати відносини між лікарями і пацієнтами. Товариство лікарів Волинської губернії в 1885 р прийняло «Правила для взаємних відносин лікарів біля ліжка хворого», де детально розписувалися, як вести себе на консиліумах. Члени Харківського лікарського товариства взаємної допомоги (1890) в числі інших обговорювали питання про поведінку лікарів на консиліумах [7].
В системі державної охорони здоров'я консиліуми стали повсякденним методом роботи. Широко практикувалося запрошення на них великих фахівців, для цих цілей були передбачені спеціальні асигнування. Консиліуми протікали в діловій, дружній обстановці [5].
Логічно мотивований і своєчасно запропонований консиліум в більшості випадків приймався хворим без всякого конфлікту з лікуючим лікарем і без втрати довіри до нього. Цілеспрямованим і діловим консиліумом Г. С. Пондоев [12] вважав такий, ініціатива проведення якого виходить від лікуючого лікаря, і коли консультанти отримують від нього ґрунтовну доповідь про хід хвороби.
Бувають і інші консиліуми, так би мовити практичні, коли лікуючий лікар не наважується брати на себе відповідальність за результат хвороби; такий консиліум в більшості випадків збігається з бажанням рідних хворого. Невиправдано широке проведення подібних консиліумів веде до розпорошення відповідальності, до знеособлення фігури і дій лікаря, а тим часом, скільки б консиліумів ні збиралося, основним, провідним фахівцем, що відповідає за хворого, думаючим у всіх деталях про діагноз, динаміці, лікуванні його хвороби, є лікуючий лікар, постійно пользующий хворого [5].
Потворними, несерйозними і не досягають своєї мети консиліум Г. С. Пондоев [12] вважав ті, коли в перший же день захворювання до хворого запрошуються відразу кілька фахівців. Кожен з учасників консиліуму очікує доповіді лікуючого лікаря, але такого не виявляється. На таких консиліумах переважає абсолютно непотрібна, а іноді навіть шкідлива для хворого видимість справи.
Згідно з цим документом рішення про скликання консиліуму приймає завідувач відділенням. Про це слід повідомити головного лікаря або його заступника по медичній частині, представивши бажаний склад учасників консиліуму за спеціальностями і вказавши ступінь терміновості його скликання. Про необхідність проведення консиліуму робиться запис в історії хвороби. Відповідальність за своєчасний скликання консиліуму покладається на головного лікаря або його заступника по медичній частині. Їм же треба керувати консиліумом або призначити його керівника [10]. Лікуючий лікар організує консиліум (ст. 58 Основ законодавства РФ).
Представник пацієнта (довірена особа) поряд з правом отримати всю інформацію про стан здоров'я свого підопічного, ознайомитися з його медичною картою, обговорити можливості лікування може при необхідності також вимагати скликання консиліуму [8].
Приводи для консиліуму
Ex consilio вирішуються найбільш складні питання, такі як встановлення факту смерті мозку, необхідності медичного втручання (операції) у недієздатного хворого або підлітка під час відсутності батьків, потреби в трансплантації органу, визначенні допустимого обсягу операції у соматично обтяженого хворого.
У випадках, коли стан громадянина не дозволяє йому висловити свою волю, а медичне втручання невідкладно, питання про його проведення в інтересах громадянина вирішує консиліум. Згода на медичне втручання щодо осіб, які не досягли віку 15 років, і громадян, визнаних у встановленому законом порядку недієздатними, дають їх законні представники після повідомлення їм відомостей, передбачених ч. 1 ст. 31 «Основ». При відсутності законних представників рішення про медичне втручання приймає консиліум. При неможливості зібрати консиліум рішення повинен прийняти безпосередньо лікуючий (черговий) лікар з наступним повідомленням посадових осіб лікувально-профілактичного закладу і законних представників.
У разі відмови хворого від невідкладного оперативного втручання, причинами якого найчастіше є страх перед операцією, боязнь за її результат, відсутність довіри до майстерності та сумлінності лікаря, проведення консиліумів сприяє встановленню таких відносин, коли хворий повністю довіряє персоналу [14].
Подібні епізоди рідко зустрічаються в практичній роботі і частіше пов'язані з вирішенням питання про повторної операції у зв'язку з ускладненнями попереднього втручання (кровотеча, неспроможність швів і ін.). Саме в цих випадках необхідно залучати для консиліуму найбільш компетентних лікарів [6, 9].
При ситуації, коли лікар (наприклад, реаніматолог) принципово не згоден з тактикою і рекомендаціями іншого (наприклад, хірурга), він може відстоювати свою думку, запропонувати хірурга самому виконати свої рекомендації, якщо мова йде про маніпуляції. Природно, все повинно бути оформлено відповідними записами в історії хвороби. Однак більш правильним виходом з положення є рішення, яке приймає консиліум в особі завідувачів відділеннями, хоча і серед них можуть виникнути розбіжності [6].
Консиліум може скликатися на підставі постанови судово-слідчих органів для з'ясування питань, пов'язаних зі злочинами проти особистості або здоров'я людини, тобто при необхідності в судово медичній експертизі.
Місце проведення та склад консиліуму
Консиліум може бути скликаний в стаціонарі, амбулаторну установу, санаторії, на дому і т. П. Найчастіше консиліум має на увазі участь лікарів кількох спеціальностей, завідувача відділенням і лікуючого лікаря. Можуть бути запрошені, крім лікарів, компетентні експерти немедичних спеціальностей (наприклад, для вирішення спеціальних юридичних або науково-технічних питань), якщо це необхідно для правильного розуміння характеру захворювання або травми, а також для правильного вибору діагностичної та лікувальної тактики.
Порядок ведення консиліуму
Правильна послідовність дій учасників консиліуму дозволяє економити час і досягати найкращого результату.
Спочатку обговорення відбувається, по можливості, без пацієнта. Після того, як всі запрошені для участі в консиліумі зібралися, лікуючий лікар доповідає про хворого. Доповідь повинна містити всі відомості про основне і супутні захворювання, їх перебігу, отриманих даних клінічного та лабораторного обстеження, використаних методах лікування. Завершувати повідомлення слід перерахуванням завдань, що вимагають колегіального рішення. Присутні можуть поставити доповідачу уточнюючі питання.
Потім проводиться огляд хворого, при необхідності з виконанням мануальних і інструментальних досліджень, локальним оглядом.
Подальший обмін думками проводять без хворого в формі вільної дискусії, в ході якої надається можливість висловитися всім. Доцільно, щоб найбільш імениті члени консиліуму спочатку надали можливість висловитися молодим колегам, що не сковуючи їх ініціативи. Заслухавши всі виступи, які необхідно конспективно записувати в чорновому варіанті, щоб не упустити значущі факти, приступають до вироблення ув'язнення.
Оформлення результатів консиліуму
Запис консиліуму в історії хвороби робиться лікарем і повинна відображати дані про початок і перебігу захворювання, стан хворого за даними обстеження; ефективності раніше проведеного лікування, причини, що викликали, на думку членів консиліуму, погіршення стану хворого або неясність діагнозу і стану хворого, діагноз і його обгрунтування, докладні рекомендації.
Висновок консиліуму виноситься шляхом голосування, при цьому приймається рішення, за яке проголосувала більшість членів консиліуму. Його підписують всі учасники із зазначенням займаної посади, спеціальності, прізвища, ініціалів, дати та часу проведення консиліуму [10]. У випадках, якщо хто-небудь з учасників консиліуму не згоден з висновком, прийнятим більшістю голосів, він повинен записати свою окрему думку з докладним його обґрунтуванням.
З практики охорони здоров'я відомо, що особливу думку при проведенні консиліумів, спільних оглядів з завідувачем відділенням, консультуванні зустрічається відносно рідко. Причому це «одностайність» обумовлено не стільки єдністю медичних поглядів, скільки морально-етичними відносинами між колегами, перш за все між керівником і підлеглим, початківцям і досвідченим лікарем, ординатором і професором. Кожен лікар, підписуючи висновок консиліуму, зобов'язаний зробити вибір між особистою відповідальністю перед законом і корпоративними відносинами, але завжди і скрізь на чільне місце повинні ставитися інтереси хворого [16]. Лікарська етика вимагає, щоб хворі ні в якому разі не страждали через особисті амбіції лікарів.
Рекомендації консиліуму обов'язкові для лікарів. Відповідальність за їх виконання лежить на завідуючого відділенням (в умовах клінічної лікарні - і на завідуючого відповідної кафедри) [10].
Рішення консиліуму прийнято вважати адміністративним зазначенням по веденню хворого у важкій, неоднозначній ситуації. Однак ніде, наскільки відомо, немає юридичного оформлення такого погляду, а консиліум часто виступає як зручний для лікарів спосіб колективного захисту від індивідуальної відповідальності. В екстремальних умовах, коли ситуація змінюється миттєво, принцип «кожен відповідає за свої дії і бездіяльність» є провідним, незважаючи ні на які рішення консиліуму [2].
Нерідко доводиться стикатися з наполегливою бажанням рідних і близьких хворого будь-що-будь бути присутнім під час консиліуму і взяти участь в обговореннях консультують лікарів. Вони не усвідомлюють, що цим нічого крім шкоди хворому не принесуть. Їх присутність лише обмежує лікарів в їх вільних висловлюваннях і пропозиціях [12].
Для інформування родичів про стан хворого, прогноз захворювання необхідно виробити загальну концепцію, яка відображає результат обговорення на консиліумі і доступна для правильного розуміння особами, які не мають спеціальних знань.
В. А. Тарасюк [13] користь від консиліуму для пацієнта вбачає в можливості його переконатися в тому, що лікуючий лікар не тільки співчутливо ставиться до нього, але і критично до себе; що не він один, а група лікарів щиро зацікавлена в тому, щоб допомогти хворому. Отримати новий корисну пораду, так само як і почути підтвердження раніше сказаного з інших уст, іноді має вирішальне значення. Нарешті, колективна думка дасть можливість отримати необхідне лікування в повному обсязі.
Для лікарів консиліум - це прекрасна можливість для самооцінки. Приємно, коли до твого голосу прислухалися і прикро, якщо твоя думка колектив проігнорував. Консиліум привчає до конкретного виразу фактів і гіпотез, дисциплінує доповідача. Лікуючий лікар отримує можливість скоригувати терапію і знизити вантаж персональної відповідальності [13].
Питання про персональну юридичну відповідальність лікарів, які брали колективне рішення в лікуванні хворих, відображені в роботах А. П. 3ільбера [2], В. В. Чорнобай [15, 16]. У долі хворого за допомогою консиліуму (консультації) беруть участь двоє і більше лікарів. Їхня думка та рекомендації повинні в обов'язковому порядку фіксуватися в первинній медичній документації і скріплюватися підписами учасників, а ці записи, в свою чергу, використовуються для доведення винуватості (невинуватості) при судово слідчих розглядах.
Будь-лікуючий лікар змушений виконувати рішення більшості, так як цього вимагають його функціональні обов'язки, тим більше, що до складу консиліуму входять і більш досвідчені колеги. Отже, при несприятливому результаті відповідальність лягає на інших членів консиліуму, які неналежним чином виконували свої обов'язки (рекомендували неправильну тактику лікування), в результаті чого стали явними несприятливі наслідки [15].
Можливі такі варіанти настання юридичної відповідальності учасників консиліуму при несприятливому результаті лікування і у випадках розбіжності думок серед колег [15]. Шкода, заподіяна хворому лікарем, в тому числі за рекомендацією консиліуму, вважається ненавмисним, а якщо до заподіяння ненавмисної шкоди були причетні двоє і більше медичних працівників, то, згідно з кримінально-правовій доктрині, вони не можуть бути притягнуті до кримінальної відповідальності.
Таким чином, якщо лікуючий лікар (наприклад, хірург) був згоден з думкою членів консиліуму, а після операції ця думка виявилася помилковою, і в результаті цього лікування настали наслідки у вигляді шкоди здоров'ю пацієнта, то хірург не буде притягнутий до кримінальної відповідальності [15] .
Протилежний підхід в оцінці наслідків колегіального медичного рішення визначено в Цивільному кодексі РФ. Перш за все, позов за заподіяну шкоду здоров'ю пацієнта буде пред'явлений юридичній особі - лікувальній установі (ст. 1068 ЦК України). Тільки на наступному етапі саме лікувальний заклад зможе пред'явити позов регресу причинителям шкоди - членам консиліуму (ст. Тисячі вісімдесят один ГК РФ). Цивільно-правова відповідальність передбачає солідарну відповідальність лікарів (ст. 1080 ЦК РФ), які поставили свій підпис під спільними рекомендаціями [15].
Таким чином, лікарський консиліум служить дієвим інструментом поліпшення якості медичної допомоги (лікування). Використовувати найбільш повно надані їм можливості дають своєчасне звернення до допомоги колег, продуманий склад учасників консиліуму, підготовленість до нього персоналу відділення, дотримання основних принципів ведення і оформлення консиліуму, дотримання вироблених ex consilio рекомендацій при подальшому лікуванні пацієнта.