Маніфестних форми раннього сифілісу, # 04
Сифіліс являє собою хронічне інфекційне захворювання, що викликається блідою трепонемой, що відрізняється хвилеподібно перебігу і має кілька основних етапів розвитку, що характеризуються різноманітними клінічними проявами на шкірі і слизових.
Сифіліс, відповідно до Міжнародної класифікації хвороб (дев'ятого перегляду), прийнятої вУкаіни в 1984 р відноситься до групи венеричних хвороб.
Вперше термін «венеричні хвороби» був використаний французьким лікарем Бетенкуром на початку XVI ст. по відношенню до сифілісу, який він назвав morbus venereus. В даний час ця назва об'єднує велику групу захворювань, що передаються переважно статевим шляхом. В їх число крім сифілісу входять також гонорея, шанкроїд (м'який шанкр), венерична лімфогранульома, пахова гранульома (донованоз), негонококові уретрити, ВІЛ-інфекцію, генітальний герпес, загострені кондиломи, гарднерельоз та багато інших.
Клінічний перебіг сифілісу відрізняється великою різноманітністю, при цьому необхідно відзначити такі особливості: зовнішні ознаки захворювання через певні проміжки часу мимоволі зникають, і інфекційний процес деякий час протікає приховано, непомітно, після чого знову настає період маніфестації і з'являються специфічні висипання на шкірі і слизових. Кожен рецидив змінюється латентним, асимптомним перебігом захворювання. Це хвилеподібний перебіг патологічного процесу відзначається близько двох років і є одним з найважливіших клінічних ознак раннього сифілісу.
Закономірності зміни клінічних і морфологічних проявів сифілісу дали можливість французькому венеролога Рікор на початку XIX ст. розділити патологічний процес на кілька періодів: інкубаційний, первинний, вторинний і третинний. Якщо порівняти цю класифікацію з сучасної, можна легко провести певні паралелі.
Збудник сифілісу (бліда трепонема - treponema pallidum) був відкритий в 1905 р німецькими вченими Schaudinn і Hoffmann. Виявлений мікроорганізм мав спиралевидную форму і практично не офарблювався аніліновими барвниками. Треба зауважити, що першим описав збудника сифілісу український вчений Данило Кирилович Заболотний, який, на жаль, не надав знайденому мікроорганізму належного значення. Біолог F. Schaudinn, який увійшов в історію як першовідкривач причини сифілісу, і став лауреатом Нобелівської премії.
Tr. pallidum, як і інші мікроорганізми, що передаються статевим шляхом, швидко гинуть поза людським організмом. При температурі вище + 55 ° C вони гинуть за 15 хв, а при кип'ятінні - миттєво. При низькій температурі мікроорганізми більш життєздатні. Так, в тканинах трупа збудники зберігають всі свої патогенні властивості більше трьох діб. Блідітрепонеми чутливі до кислот, лугів і більшості антисептичних речовин; на цій основі розроблені методи індивідуальної профілактики венеричних захворювань за допомогою розчину хлоргексидину біглюконат 0,01%, розчинів «Гебітан» або «цидипол».
Блідітрепонеми легко проникають через пошкоджені шкірні покриви і здорові слизові, т. Е. Туди, де тонкий або відсутній роговий шар. На місці проникнення збудника через певний проміжок часу (інкубаційний період триває в середньому три-чотири тижні) утворюється первинний дефект тканини - первинна сифілома, що характеризує розвиток першого етапу захворювання. Сифілома - загальне поняття, що об'єднує два види первинних проявів хвороби: виразку (Chancre - виразка (франц.)) І ерозію.
Основний класичної особливістю первинної сіфіломи є наявність твердого інфільтрату в основі шанкру, в зв'язку з чим первинне прояв сифілітичної інфекції і було названо «тверда виразка» (Ulkus durum).
Якщо первинний дефект представлений ерозією, то ущільнення виражено слабо, малопомітно; в разі, коли виразка глибока, то в своїй основі вона має потужний інфільтрат, який можна порівняти за щільністю з консистенцією вушної раковини.
Одна з основних особливостей клінічного перебігу першого періоду сифілісу - безболісність його первинних проявів.
Відсутність спонтанних болів, а також болів при пальпації дуже часто стає причиною того, що пацієнти не звертаються за медичною допомогою і пропускають сприятливий період, коли лікування захворювання виявляється максимально ефективним.
На слизових геніталій, порожнини рота і інших закритих ділянках поверхню сіфіломи гладка, блискуча, волога від ексудату, яскраво-червоного кольору. На відкритих ділянках шкіри або на червоній облямівці губ ексудат завжди зсихається в кірку, притому інші ознаки - безболісність, відсутність гіперемії навколишнього тканини, правильна округла або овальна форма, щільний інфільтрат в основі та інше - зберігаються. Якщо на цьому етапі лікування не проводиться, то тривалість первинного дефекту багато в чому залежить від ступеня вираженості інфільтрату в основі. Ерозивні дефекти зі слабо вираженим інфільтратом мимовільно регресують в середньому через 7-14 днів, а великі шанкери з потужним інфільтратом можуть зберігатися до двох-трьох місяців, часто переходячи у вторинну стадію хвороби. При класичному варіанті перебігу захворювання через п'ять-сім днів відзначається характерне збільшення регіонарних лімфатичних вузлів (регіонарний склероденіт або регіонарний лімфоденіт). Збільшені лімфатичні вузли безболісні, рухливі, не спаяні з навколишніми тканинами, підвищення температури і гіперемії шкірних покривів не відзначається. В кінці первинного періоду можливо множинне збільшення підшкірних лімфатичних вузлів ( «сифілітичний поліаденіт»). За часом цей процес приблизно збігається з масивної гематогенной диссеминацией блідих трепонем, коли концентрація збудників в лімфатичної системи максимальна, і вони активно проникають в кров. В даний час цей процес у більшості пацієнтів протікає спокійно і непомітно для самого хворого, і тільки у 5% хворих супроводжується симптомами сифілітичної септицемії: підвищенням температури до високих цифр, головними болями, слабкістю, загальним нездужанням. Масивне гематогенне поширення блідої трепонеми в організмі призводить до розвитку нового періоду сифілісу.
Вторинний період характеризується зміною активних, заразних проміжків хвороби, коли на шкірі і слизових оболонках виникають специфічні висипання (вторинні сіфіліди), і проміжків, коли видимих клінічних змін немає, а діагностувати захворювання можна тільки за допомогою позитивних серологічних реакцій. У вторинному періоді захворювання на шкірі і слизових оболонках звичайно виникають множинні плямисті, папульозні, можливо, бульбашкові висипання, спостерігається випадання волосся і порушення пігментації. Висип рясна, безладно розташована, часто поліморфна, дрібна, не схильна під час перших атак до злиття. Як правило, всі серологічні реакції в цей період різко позитивні. Період активної маніфестації зазвичай триває два-два з половиною місяці, потім висип поступово регресує і зникає. Незважаючи на варіабельність перебігу захворювання, все вторинні прояви сифілісу властиві загальні ознаки:
- у всіх елементах відсутні ознаки гострого запалення;
- висипання мають округлу форму, не схильні до злиття і периферичної росту, різко відмежовані від «здорової» шкіри;
- відзначається як істинний, так і еволюційний помилковий поліморфізм висипки;
- всі елементи заразні, оскільки містять велику кількість блідих трепонем;
- висипання не супроводжуються суб'єктивними неприємними відчуттями, не порушують загальний стан хворого;
- всі прояви мимовільно вирішуються протягом двох-трьох місяців.
Типовими висипаннями, що характеризують початок другого періоду сифілісу, є розеоли. Це округлі судинні плями рожевого кольору з гладкою поверхнею, не схильні до периферичної росту і з'являються поступово, переважно на шкірі тулуба і кінцівок. Розеоли зберігаються без лікування в середньому три-чотири тижні, а потім поступово регресують. Для посилення виразності процесу рекомендується ввести пацієнтам в / в 3-5 мл однопроцентного розчину нікотинової кислоти. У більш пізній період, частіше під час другого і подальших рецидивів, відзначаються рясні папульозні висипання. Численні папули розташовуються на шкірі тулуба, кінцівок, волосистої частини шкіри голови, на долонях і підошвах, слизової порожнини рота, геніталіях, на обличчі. Для шкіри тулуба і кінцівок типові лентікулярние папули розміром з сочевицю або горошину (d 0,3-0,5 см), округлої форми, плотноеластіческойконсистенції, з чіткими контурами, рожево-червоного або цианотично-червоного кольору, не схильні до периферичної росту і злиття. Папули, що виникають на долонях і підошвах, мають ряд характерних особливостей. Спочатку вони виглядають як такі, що чіткі межі плями червоно-ціанотичний кольору з щільною інфільтрацією в підставі, потім в центрі папули роговий шар, відлущуючись, формує по периферії папули «комірець Биетта». У другому періоді сифілісу в періанальної області можлива поява вегетуючих папул або широких кондилом. Необхідно відзначити, що в даний час приховані, безсимптомні форми раннього сифілісу явно переважають над клінічно вираженими.
Погана обізнаність пацієнтів про свою недугу веде до активного поширення захворювання і погіршення епідемічної обстановки в Укаїни по сифілісу в цілому.
Терапія сифілісу передбачає в основному застосування препаратів пеніцилінового ряду.
Рекомендовані дози розчинної пеніциліну - 4 млн од. на добу (по 1 млн од. через 6 ч чотири рази на день), препаратів середнього ступеня дюрантную - 1,2 млн од. (Прокаїн-пеніциліну один раз на добу, новокаїнової солі пеніциліну - два рази на добу по 600 тис. Од.). Разова доза препаратів пеніциліну високого ступеня дюрантную (ретарпена, екстенцілліна, Біцилін- 1) - 2,4 млн од. кратність введення - один раз в п'ять-сім днів. Комбіновані (т. Е. Що складаються з двох-трьох солей пеніцилін-натрієвої, новокаїнової і дібензілетілендіаміновой) препарати пеніциліну (біцилін-3 - 1,8 млн од. Бициллин-5 - 1,5 млн од.) Вводять два рази в тиждень.
На кафедрі дерматовенерології РМАПО протягом багатьох років проводиться науково-дослідна робота по оптимізації терапії сифілісу. Незважаючи на широке впровадження в практику сучасних методів лікування, як і раніше актуальні питання адекватної негативации серологічних реакцій. Досить високий відсоток (10%) серорезистентности і уповільненою негативации КСР після правильного і повноцінного лікування свідчить про необхідність пошуку нових методів лікування, а також створення сучасних препаратів, що впливають на специфічні і неспецифічні ланки імунного захисту. На кафедрі дерматовенерології РМАПО професором Е. А. Баткаева розроблений метод ендолімфатичної пенициллинотерапии (ЕЛПТ). Він може розглядатися як резервний метод лікування сифілісу у випадках, коли потрібно досягнення високої концентрації антибіотика в важкодоступних тканинах, швидка санація пацієнта, або при лікуванні нейросифилиса. Проведені роботи (проф. Д. М. Н. Баткаєв Е. А. к. М. Н. Некрасова Л. В.) виявили глибокі порушення в неспецифічному ланці імунітету - інтерферонового статусу у хворих з ранніми формами сифілісу, що характеризуються зниженням продукції інтерферонів в два-п'ять разів. Для корекції імунної патології в комплексне лікування хворих було включено новий вітчизняний препарат аміксин - пероральний індуктор ендогенного інтерферону. Препарат призначається по 0,25 г на добу протягом двох днів, потім по 0,125 г через 48-72 год протягом трьох тижнів. Подальше спостереження за хворими показало вирівнювання функцій імунної системи, випередження регресу сифилидов і швидшу Негативація КСР.
З метою профілактики та лікування серорезистентного сифілісу проводилися дослідження (проф. Д. М. Н. Баткаєв Е. А. к. М. Н. Щербаков М. А) препарату полиоксидоний, розробленого Інститутом імунології МОЗ РФ, в поєднанні з пеніциліном G3 мега фірми «Біохемі» Австрія. Поліоксидоній поєднує в собі властивості імуномодулятора та індуктора інтерферону, т. Е. Активізує всі ланки імунної системи. Роботами кафедри доведено, що застосування поліоксидонію після антибіотикотерапії або з включенням в курсову антибіотикотерапію істотно підвищило якість лікування і прискорило Негативація КСР у значної кількості спостережуваних хворих з серорезистентного сифілісом (42%).