Лікування уреаплазменной інфекції урогенітального тракту
Гомберг М. А. д.м.н. Соловйов А. М. к.м.н.
ЦНИКВИ, МДМСУ, Київ
У 1954 р Шепард вперше виявив U.urealyticum в виділеннях, отриманих від хворого уретритом, і назвав їх Т-мікоплазми (від англійського слова tiny -крошечний). За своїми розмірами уреаплазми є одними з найбільш дрібних представників бактеріальної флори, яка виникає у людини, а за видом своєї життєдіяльності відносяться до внутрішньоклітинних паразитів.
Показники інфікованості урогенітального тракту уреаплазмами серед сексуально активного населення варіюють від 10 до 80%. Уреаплазми, як правило, виявляють у людей, які ведуть активне статеве життя, а найбільш часто ці мікроорганізми виявляються в осіб, що мають три і більше статевих партнерів. За даними F. Kong et al. у 81-87% хворих виявляється Ureaplasma parvum і у 13-19% - Ureaplasma urealyticum. Клінічна картина запального процесу, при якому виявляються уреаплазми, не має патогномонічних симптомів.
Питання про вплив уреаплазм на репродуктивну функцію людини залишається відкритим. Тим часом жіноче безпліддя може бути пов'язане із запальними процесами в області статевих органів, індукованими уреаплазмами, що призводять до порушення проходження яйцеклітини в порожнину матки. Чоловіче безпліддя може бути обумовлено, по-перше, запальними процесами, а по-друге, - впливом уреаплазм на сперматогенез. Адсорбція уреаплазм на поверхні сперматозоїдів здатна змінювати їх рухливість, морфологію і хромосомний апарат.
Як і для більшості представників умовно-патогенної флори, для уреаплазм виділяють ряд сприяють розвитку інфекційно-запальних процесів факторів. Найбільш важливими з них є імунні порушення, зміни гормонального статусу, масивність колонізації, асоціації з іншими бактеріями. Всі ці аспекти слід враховувати при виборі тактики ведення таких хворих.
1. Культуральне дослідження на селективних середовищах. Таке дослідження дозволяє протягом 3-х днів виділити культуру збудника, і відокремити уреаплазми від інших мікоплазм. Матеріалами для дослідження служать зіскрібки з урогенітального тракту і сеча пацієнта. Метод дозволяє визначити чутливість виділених збудників до різних антибіотиків, що дуже важливо з урахуванням не рідкісної сьогодні антибіотикорезистентності. Специфічність методу складає 100%. Цей метод використовується для одночасного виявлення Mycoplasma hominis і Ureaplasma urealyticum
2. Виявлення ДНК збудників методом ПЛР. Дослідження дозволяє протягом доби виявити збудника в соскобе з урогенітального тракту і визначити його видову приналежність.
3. Серологічні тести. Дозволяють визначати присутність антигенів і специфічних антитіл до них в крові. Можуть бути корисні при рецидивуючому перебігу хвороби, при розвитку ускладнень і безплідді.
Етіотропне лікування уреаплазменной інфекції грунтується на застосуванні антибактеріальних препаратів різних груп. Активність препаратів стосовно будь-якої інфекції визначається за мінімальною переважної концентрації (МПК) в дослідженнях in vitro. Показники МПК, як правило, корелюють з результатами клінічного лікування. Здавалося б, оптимальними препаратами повинні бути антибіотики з найменшою МПК, але при цьому не можна скидати з рахунків важливість таких параметрів, як біодоступність, здатність до створення високих внутрішньотканинний і внутрішньоклітинних концентрацій, переносимість і комплаентность лікування.
Уреаплазми стійкі до беталактамного антибіотиків (пеніцилінів і цефалоспоринів) через те, що у них відсутня клітинна стінка, і сульфаніламідів, так як ці мікроорганізми не синтезують кислоту. При лікуванні уреаплазменной інфекції, в принципі, можуть бути ефективні ті антибактеріальні агенти, які впливають на синтез білка і ДНК, тобто володіють бактеріостатичну дію. Це препарати тетрациклінового ряду, макроліди, фторхінолони, аміноглікозиди, левоміцетин і деякі інші (див. Табл. 1).
Таблиця 1.
Чутливість урепалазм до різних антибактеріальних агентам (МПК в мкг / мл)
Як видно з таблиці, доксициклін та кларитроміцин відрізняються найкращими показниками МПК, крім того, вони високоактивні щодо уреаплазм. Інші препарати мають більш вибірковою активністю і вимагають підбору дози, залежно від результатів мікробіологічних досліджень.
З антибіотиків тетрациклінового ряду найбільш зручні в застосуванні доксициклін та міноціклін, оскільки вони, на відміну від інших препаратів цієї групи, можуть застосовуватися 1-2 рази на день. В даний час міноціклін в Україні не зареєстрований.
Доксициклін використовують у вигляді двох солей, в залежності від того, застосовують антибіотик в капсулах або у вигляді порошку. В капсулах використовують доксицикліну гідрохлорид або гіклат. Порошок для приготування інших пероральних форм являє собою моногідрат доксицикліну. Після абсорбції ці солі нічим не відрізняються один від одного.
Завдяки своїм особливим фармакокинетическим властивостями, доксициклін набагато краще переноситься, ніж тетрациклін.
Хороші результати були отримані при призначенні доксицикліну жінкам, інфікованим різними микоплазмами (в тому числі уреаплазмами) і страждають безпліддям або звичним невиношуванням вагітності. Після санації від мікоплазм в ряді випадків наступала вагітність, яка закінчувалася нормальними пологами в строк і без ускладнень.
Необхідно, однак, відзначити, що від 2 до 33% штамів уреаплазм можуть бути стійкі до тетрацикліну. До іншим істотних недоліків препаратів тетрациклінового ряду можна віднести протипоказання до їх призначення вагітним і дітям до 8 років, високу частоту побічних реакцій з боку шлунково-кишкового тракту, а також фотосенсибілізація шкіри під час їх застосування.
Макроліди, лінкозаміни, стрептограміни
З препаратів групи макролідів, азалідів, лінкозамінів і стрептограмінів найкращими є кларитроміцин, азитроміцин, мидекамицин і еритроміцин.
Як уже згадувалося вище, найкращі показники МПК з усіх макролідних антибіотиків має кларитроміцин, що володіє всіма перевагами сучасних антибіотиків, що відносяться до цього класу: добре переноситься, невеликою частотою побічних реакцій і високим комплаєнсом.
Кларитроміцин (Клабакс, коаліціада) призначають по 250 мг 2 рази на добу, а в пролонгованої формі СР по 500 мг 1 раз на добу, протягом 7-14 днів.
Азитроміцин (Азитрал, сумамед, Хемоміцин) призначають по 250 мг 1 раз на добу протягом 6 днів або по 1 граму одноразово.
Мидекамицин (макропен) - по 400 мг 3 рази на добу протягом 7-14 днів.
Еритроміцин (еритроміцин, еріфлюід) по 500 мг 4 рази на добу 7-14 днів.
Рокситроміцин (роксід, рокситроміцин, рулид) по 150 мг 2 рази на добу 7-14 днів.
Джозаміцин (Вільпрафену) по 500 мг 3 рази на добу протягом 7-14 днів.
Внаслідок високої МПК уреаплазми практично стійкі до лінкозаміни - линкомицину і клиндамицину, а також до «старих» макролідів - Олеандоміцин і спіраміцину.
Під час вагітності небажано призначати азитроміцин, рокситроміцин, кларитроміцин і мидекамицин. Для лікування вагітних жінок з уреаплазменной інфекцією рекомендовано застосовувати еритроміцин всередину по 500 мг кожні 6 годин протягом 7-10 днів. Показано, що після такого лікування зменшуються загроза переривання вагітності, частота самовільних абортів і явища багатоводдя. Для лікування вагітних дозволений також джозамицин.
При народженні дітей, внутрішньоутробно інфікованих уреаплазмами, також проводять терапію еритроміцином. Переважно внутрішньовенне, крапельне призначення препарату з розрахунку 20-40 мг на 1 кг маси тіла.
Всі види мікоплазм високо чутливі до нових фторхінолонів, особливо офлоксацину. Його лідируюче положення в цій групі обумовлено широким антибактеріальним спектром дії, високою бактерицидною активністю, хорошими фармакокінетичними характеристиками (швидкістю всмоктування, високими концентраціями препарату в тканинах статевих органів - особливо простати, в клітинах і біологічних рідинах), низькою токсичністю.
Офлоксацин (Заноцин, офло, таріцін) призначають по 400 мг 2 рази на добу протягом 7-10 днів, пефлоксацин - по 600 мг 1 раз на добу протягом 7-10 днів, моксифлоксацин (авелокс) по 400 мг 1 раз на добу протягом 10 днів.
Найбільш раціонально призначати препарати офлоксацину у випадках невдачі лікування уреаплазмоз антибіотиками макролідного або тетрациклінового ряду, а також в разі поєднання уреаплазм з гонококовою інфекцією.
Слід зазначити, що дослідження антібіотікочувствітельності уреаплазм показують більш часту їх резистентність в клінічній практиці до фторхінолонів, ніж до макролідів.
Як і у випадку з тетрациклінами, препарати цієї групи небажано застосовувати у вагітних.
Уреаплазми Середньочутливі доаміноглікозидів і левоміцетину. З аміноглікозидів найбільш ефективний гентаміцин, який призначають парентерально по 40 мг кожні 8 годин протягом 5 днів. Стрептоміцин і канаміцин при уреаплазменной інфекції практично неефективні.
В останні роки як в нашій країні, так і за кордоном, почастішали випадки виявлення мікоплазм, генетично резистентних до тетрацикліну (до 40%), еритроміцину, спіраміцину (до 30%) і ципрофлоксацину.
Наші власні дослідження показали, що при виборі иммунотропной терапії особливо високу ефективність демонстрував препарат Іммуномакс.
Цей препарат належить до групи імуномодуляторів, і показаний для корекції ослабленого імунітету, лікування та профілактики вірусних та бактеріальних інфекцій.
Коли є показання для комбінованої терапії уреаплазменной інфекції, хворим призначають антибіотик одночасно з внутрім'язовими ін'єкціями Імуномаксу. Ми застосовували одночасно з 10-денним стандартним курсом антибактеріальної терапії доксицикліном або кларитроміцином Іммуномакс по 200 ОД на 1-й, 2-й, 3-й, 8-й, 9-й і 10-й дні лікування. Ін'єкції виконували 1 раз на добу, на курс з 6 ін'єкцій. У 20 з 23 (87%) хворих при діагностиці, що проводилася через 2 тижні після закінчення лікування і через 3 місяці контрольного спостереження, уреаплазм не виявлявся.
Підсумовуючи вищевикладене, можна констатувати, що при лікуванні хворих уреаплазменной інфекцію з усіх антибіотиків слід віддавати перевагу доксицикліну з групи тетрацикліну і кларитромицину з групи макролідів.
Найбільш вдалою комбінацією при резистентних до стандартної етіотропної терапії випадках уреаплазменной інфекції, а також при рецидивуючому перебігу цієї інфекції, є застосування антибіотиків у поєднанні з імунотропних лікуванням, що дозволяє домогтися елімінації збудника і уникнути рецидивів інфекції.
Клабакс - Досьє препарату