Лікування набутих вад серця
Лікування хворих з компенсованим пороком серця являє собою комплекс лікувальних і профілактичних заходів, спрямованих на попередження декомпенсації вади і прогресування хвороби. Воно проводиться переважно в поліклініці і включає заходи з лікування та попередження загострень основного захворювання (ревматизму, атеросклерозу і т.д.); виключення перенапруги гіперфункціонірующей структур серця (обґрунтовано обраний режим фізичної активності, адекватне працевлаштування хворого і ефективне лікування інтеркурентних захворювань, що супроводжуються підвищенням обсягу кровообігу або АТ); забезпечення і стимуляцію процесів довготривалої компенсації пороку, перш за все за рахунок правильного харчування хворого і раціонального використання лікувальної фізкультури; профілактичне застосування серцевих глікозидів (в деяких випадках). Перше з зазначених напрямків відноситься не тільки до попередження декомпенсації вади, але також і до вторинної профілактики набутих вад серця.
Режим хворого визначається виразністю пороку і активністю основного захворювання. Хворі з П. с. п. можуть виконувати важку фізичну роботу і навіть відомі випадки встановлення ними спортивних рекордів. Однак великі фізичні навантаження хворим з П. с. п. принципово протипоказані, тому що вони наближають декомпенсацию пороку, викликаючи перенапруження гіперфункціонірующей структур серця і сприяючи розвитку міокардіодистрофії від гіперфункції.
Якщо суб'єктивні прояви пороку і клінічно визначається збільшення окремих камер серця відсутні (відзначаються тільки аускультативні ознаки), то при неактивному ревматизмі хворий може виконувати практично всі звичайні навантаження здорової людини, нетривалі фізичні напруги, еквівалентні легкому бігу (наприклад, їзда на велосипеді по відносно рівній місцевості ), постійно займатися помірною фізичною працею. Молодим жінкам при відсутності активного кардита дозволено вагітніти, при цьому протягом усієї вагітності необхідний безперервний контроль за показниками гемодинаміки, активності ревматичного процесу, розвитком плоду, в зв'язку з чим вагітних не менше двох разів (приблизно на III і VI-VIII місяці вагітності) госпіталізують в відділення патології вагітності.
У міру наростання гіпертрофії і розтягування шлуночків і (або) передсердь фізична активність хворого повинна обмежуватися пропорційно їх ступеня.
Харчування хворих з ППС в стадії компенсації пороку по харчового раціону істотно не відрізняється від харчування здорових осіб, проте вимоги до повноцінності, різноманітності, вітамінної насиченості раціону повинні бути вище. Дуже важливо ще в стадії компенсації пороку формувати у хворого звичку чотириразового прийому їжі в невеликому обсязі, повністю виключаючи переїдання, яке негативно позначається на діяльності серця і тому неприпустимо в стадії декомпенсації вади.
Лікувальну фізкультуру призначають з метою зменшення вираженості пов'язаних з пороком гемодинамічних порушень і вдосконалення пристосування до них організму шляхом включення якомога більшої кількості взаємодоповнюючих механізмів компенсації цих порушень і стимуляції процесів довготривалої компенсації пороку. Основні системні наслідки гемодинамічних порушень при П. с. п. - зниження серцевого викиду і венозний застій - можуть зменшуватися під впливом вправ, що знижують периферичний опір кровотоку і підвищують венозний повернення до серця. Зниження периферичного опору кровотоку, що полегшує роботу серця при аортальних вадах, досягається, наприклад, збільшенням просвіту капілярного русла скелетних м'язів при їх активних скороченнях у вправах без статичного навантаження. Покращують венозний повернення і зменшують венозний застій ритмічні скорочення і розслаблення скелетних м'язів ( «м'язовий насос»), а також дихальні вправи (на висоті глибокого вдиху кров одночасно «вичавлюється» діафрагмою з вен черевної порожнини і «присмоктується» в вени грудної порожнини за рахунок зростання в ній негативного тиску).
При компенсованих набутих вадах використовують всі види і засоби лікувальної фізкультури, в т.ч. теренкур, дозоване плавання, катання на лижах, рухливі ігри (настільний теніс, бадмінтон).
Лікарське лікування компенсованих П. с. п. (виключаючи терапію супутніх захворювань і загострень основного захворювання) рідко буває необхідним. В основному воно складається в застосуванні антиаритмічних засобів при супутніх пороку аритміях серця. Деякі клініцисти вважають за доцільне раннє (ще в період компенсації пороку) призначення при окремих вадах серцевихглікозидів - так звана профілактична дигитализация. Вона може бути показана при вадах, що проявляються вираженою гіпертрофією шлуночків (аортальні пороки, недостатність мітрального або трикуспідального клапанів). Вибір глікозиду здійснюють так само, як при декомпенсованих вадах, препарат призначають відразу в підтримуючої дозі з розрахунком на насичення на рівні 50-70% середньої терапевтичної дози.
Лікування хворих з декомпенсованим пороком серця направлено на досягнення компенсації або хоча б зменшення ступеня недостатності кровообігу, а також на попередження і лікування інших ускладнень пороку. Серед останніх спеціальних заходів терапії і подальшої профілактики рецидиву требуютмерцательная аритмія. часто розвивається при мітральному стенозі і трикуспідального пороках, а також тромбоемболічні ускладнення в т.ч. що виникають на тлі миготливої аритмії. Доцільно призначення серцевих глікозидів для встановлення постійної форми мерехтіння передсердь з близьким до нормального темпом серцевих скорочень. Це не тільки сприяє поліпшенню системної гемодинаміки, а й запобігає розвитку так званої нормалізаційного тромбоемболії (відрив пристінкового внутрішньопередсердну тромбу і переміщення його в шлуночок потужної систолой передсердя при відновленні синусового ритму). З метою запобігання нормалізаційного тромбоемболії при спробах лікувати мерехтіння передсердь, а також при вже виникли тромбозах і тромбоемболіях назначаютантікоагулянти.
Якщо декомпенсація вади є не відображенням стадії його розвитку, а наслідком не пов'язаних з ним патологічних процесів в міокарді або надзвичайних гемодинамічних навантажень, то основним напрямком лікування повинно бути усунення цих причин декомпенсації, що в ряді випадків дозволяє домогтися повного регресу її проявів. Відновлення компенсації пороку нерідко можливо у випадках, коли причинами декомпенсації є кардит, минуща ішемія міокарда, аритмії серця (особливо пароксизмальні і рецидивні форми), минущі перевантаження серця об'ємом або опором, обумовлені, наприклад, надзвичайних фізичним перенапруженням, вагітністю, лихоманкою при гострих інфекційних хворобах , артеріальною гіпертензією (в зв'язку з супутньою гіпертонічною хворобою або патологією нирок), тромбоемболією легеневих артерій (ускладнення пороку ).
Лікувальне харчування хворих з декопенсованими П. с. п. становить важливу частину комплексного лікування недостатності кровообігу, воно має призначатися з урахуванням виду пороку і варіювати в залежності від динаміки проявів декомпенсації на тлі проведеного лікування (в т.ч. динаміки застійного гастриту, гепатомегалії, порушень водно-електролітного балансу). Щоб уникнути додаткового навантаження на гемодинаміку порції їжі, що приймається зменшують, а частоту її прийомів збільшують (до 6 і більше разів на добу). Як правило, показані дієти № 10 і № 10а (гіпохлорідная), але в кожному конкретному випадку відхилення від цих дієт можуть бути досить істотними. Можуть також призначатися на якийсь час спеціальні дієти - молочні (дієта Карелл), калієві, магнієві і т.д. Раціон харчування таких хворих ні в якому разі не повинен бути енергетично низьким і в нього слід вводити підвищену кількість білкових продуктів, в т.ч. містять незамінні амінокислоти (творог, м'ясо, риба), легко засвоювані жири (вершкове масло, сметана, рослинні масла), вітаміни, особливо В1. В 2. О 6. С, які покращують тканинне дихання. При необхідності призначення хворим дієти Карелл або інших неповноцінних за складом і калорійності спеціальних дієт тривалість їх застосування не повинна перевищувати 2 днів поспіль.
Лікувальна фізкультура при декомпенсованих П. с. п. показана хворим з недостатністю кровообігу I і II ступеня, не ускладненою гідротораксом, і при відсутності активного кардита, інтеркурентних інфекційних хвороб. Призначають індивідуальні комплекси лікувальної гімнастики, які з урахуванням тяжкості проявів декомпенсації можуть складатися спочатку з вправ, що виконуються тільки лежачи або лежачи і сидячи, і лише в міру поліпшення стану хворого вони доповнюються вправами, виконуваними стоячи. Хворим, які перебувають на постільному режимі, лікувальну гімнастику слід починати зазвичай з дихальних вправ і вправ для дистальних відділів кінцівок, потім при добрій переносимості такого навантаження вводити вправи для всіх м'язів кінцівок і корпусу. Темп виконання вправ поступово збільшують
Лікарське лікування застійної недостатності кровообігу в переважній більшості випадків включає застосування сечогінних засобів, які при декомпенсації мітрального або трикуспідального стенозу (тобто відповідно при ліво- і правопредсердний недостатності) складають, по суті, основу медикаментозної терапії, тому що серцеві глікозиди в більшості цих випадків не показані. Тактика використання сечогінних засобів при декомпенсованих П. с. п. не відрізняється від такої при серцевій недостатності, викликаної іншими причинами; що виникають у зв'язку з діуретичної терапією порушення водно-електролітного обміну коригуються препаратами калію, магнію та ін.
Тактика застосування серцевих глікозидів при П. с. п. має особливості, що залежать від виду пороку. Крім відомих показань до дигіталізації при тахисистолической формі мерехтіння передсердь серцеві глікозиди ефективні лише в тих випадках декомпенсації П. с. п. коли в її основі лежить недостатність міокарда шлуночків серця, обумовлена їх дистрофією від гіперфункції. Тому серцеві глікозиди займають провідне місце в терапії недостатності гіпертрофованих лівого або правого шлуночків при декомпенсації таких вад, як мітральна недостатність, трикуспідального недостатність, аортальні пороки і вади клапана легеневого стовбура. Вибір глікозиду в істотній мірі залежить від його впливу на тривалість діастоли, збільшення якої при зниженні темпу серцевих скорочень часто буває корисним при тахікардії у хворих з вадами мітрального або трикуспідального клапанів, але вельми небезпечно, наприклад, при аортальної недостатності, тому що подовження діастоли погіршує диастолическую ішемію органів і тканин (їх кровопостачання при цьому пороці відбувається в основному в період систоли).
Тому при аортальної недостатності перевагу мають серцеві глікозиди, що забезпечують належний приріст скорочувальної функції при мінімальному зниженні темпу серцевих скорочень, тобто менше, ніж інші глікозиди, які пригнічують автоматизм синусового вузла (при синусовому ритмі) і функції провідності (при миготливої аритмії). До таких препаратів належать корглікон, строфантин, а для тривалого застосування - целанид. Призначають серцеві глікозиди при декомпенсованих П. с. п. довічно.
Поряд із застосуванням серцевих глікозидів і діуретиків, особливо при низькій їх ефективності, в лікуванні недостатності кровообігу при П. с. п. успішно використовують антагоністи кальцію, нітрати та інші препарати з групи периферичних вазодилататорів.
Найбільшого поширення набули вальвулотомія, або комиссуротомия, вальвулопластіка, або клапаносохраняющая корекція П. с. п. і протезування клапанів серця. Вальвулотомія здійснюється шляхом поділу зрощених по коміссуру стулок. Коміссуротомія може бути закритою (стулки поділяють без прямого візуального контролю) та відкритої, коли стулки поділяють під контролем зору в условіяхіскусственного кровообігу.