Лікування мітральної регургітації
цілі лікування
- Поліпшення прогнозу (запобігання дисфункції ЛШ, тромбоемболічних подій).
- Полегшення симптомів захворювання.
Показання до госпіталізації
- Підозра на гостру митральную регургитацию. Госпіталізація показана для визначення тяжкості та етіології клапанної дисфункції, виключення супутнього інфекційного ендокардиту, гострої ішемії міокарда і для початку лікування.
- Клінічні прояви мітральноїнедостатності, що не піддаються адекватному контролю в амбулаторних умовах.
- Прогресуюче збільшення серця або зниження його скорочувальної здатності навіть при відсутності клінічних проявів.
- Наявність свідчень для оперативного лікування.
немедикаментозне лікування
При відсутності клінічних проявів захворювання рекомендують обмежити інтенсивні фізичні навантаження. При декомпенсації захворювання і явищах ХСН необхідно обмежити прийом натрію з їжею.
Медикаментозне лікування
При неможливості хірургічного лікування (наприклад при важких супутніх захворюваннях) проводять медикаментозне лікування мітральної регургітації. Обгрунтовано застосування нітратів і діуретиків, хоча контрольовані дослідження ефективності цих препаратів при мітральної регургітації не проводили. Використання інгібіторів АПФ, за даними невеликої кількості досліджень, ефективно у хворих мітральної регургітацією і ХСН. При мітральної регургітації ішемічної етіології застосування інгібіторів АПФ і вазодилататорів більш ефективно за рахунок зменшення ступеня регургітації.
При миготливої аритмії показано призначення дигоксину і антикоагулянтів. В цілому, пацієнти з мітральної регургітацією менш схильні до емболіческім ускладнень, ніж пацієнти з мітральнимстенозом, але у них частіше розвивається інфекційний ендокардит.
хірургічне лікування
Основний метод лікування мітральної регургітації - хірургічний (пластика або протезування мітрального клапана). Оперативне лікування показано при появі симптомів ХСН або при порушенні систолічної функції ЛШ.
Основні показання до хірургічного втручання при мітральної регургітації
- Важка мітральна регургітація, що супроводжується симптомами серцевої недостатності II, III або IV ФК за відсутності важкої дисфункції ЛШ (фракція викиду менше 30%) і / або кінцевий систолічний розмір більше 55 мм (клас I, рівень доказів В).
- Важка мітральна регургітація при відсутності симптомів, але супроводжується легкої або помірної дисфункцією ЛШ (фракція викиду від 30 до 60%), і / або кінцевий систолічний розмір ≥40мм (клас I, рівень доказів В).
Реконструктивна операція (пластика мітрального клапана) краща перед протезуванням у більшості пацієнтів з важкою мітральної регургітацією: пацієнтів необхідно направляти в кардіохірургічні центри, які мають досвід реконструктивних операцій на мітральному клапані (клас I, рівень доказів С).
При неішемічної мітральної регурітаціі операція вибору - реконструктивна операція (пластика мітрального клапана) незалежно від віку і необхідності виконання коронарного шунтування. Іншими словами, літньому пацієнту з ревматичної мітральної регургітацією і супутньої ІХС при збереженій функції ЛШ показана саме пластика, а не протезування мітрального клапана. У осіб старше 60 років після пластики мітрального клапана, у порівнянні з протезірвоаніем, менше операційна летальність і краще виживаність при спостереженні протягом 15 років.
подальше ведення
Пацієнти з легкою мітральної регургітацією без дилатації або дисфункції ЛШ і без легеневої гіпертензії повинні щорічно відвідувати лікаря. При появі клінічний проявів захворювання необхідно звернутися до лікаря, не чекаючи запланованого візиту. Щорічне виконання ЕхоКГ не обов'язково.
При помірній мітральної регургітації під час щорічного обстеження необхідно виконувати ЕхоКГ. Безсимптомні пацієнти з важкою мітральної регургітацією повинні відвідувати лікаря кожні 6-12 міс. Крім ЕхоКГ можливе проведення навантажувальних тестів. При появі симптомів, необхідно хірургічне лікування, навіть при збереженій функції ЛШ.
При ревматичної природі мітральноїнедостатності показана профілактика рецидивів гострої ревматичної лихоманки (призначають бензатину бензилпеніциліну 2,4 млн ОД внутрішньом'язово дорослим та 1,2 млн ОД внутрішньом'язово дітям щомісяця). Всім хворим з мітральної регургітацією необхідно проводити профілактику інфекційного ендокардиту.
Інформація для пацієнта
При наявності точного діагнозу мітральноїнедостатності необхідно дотримуватися певних рекомендацій:
- уникати надмірного фізичного навантаження, переохолодження;
- відвідувати лікаря не рідше 1 разу на рік і виконувати всі його рекомендації;
- в разі розвитку пороку внаслідок перенесеної гострої ревматичної лихоманки необхідно проводити профілактику рецидивів захворювання препаратами бензатину бензилпеніциліну 1 раз в 4 тижні протягом 10 років після його останнього епізоду гострої ревматичної лихоманки або, принаймні, до 40-річного віку;
- обмежити вживання кухонної солі і рідини;
- в разі планованих операцій в ротовій порожнині, шлунково-кишковому, урогенитальном тракті необхідно порадитися з лікарем про необхідність антибактеріальної профілактики інфекційного ендокардиту;
- при появі задишки, нападів нічного задухи необхідно терміново звернутися до лікаря для своєчасної корекції терапії та, при необхідності, хірургічного лікування пороку.
При мітральноїнедостатності характерний досить тривалий період компенсації. При формуванні систолічної дисфункції ЛШ з'являються симптоми ХСН. Прогноз при ревматичної мітральної регургітації більш сприятливий, ніж при ішемічній.
Шостак Н.А. Анічков Д.А. Клименко А.А.
Набуті вади серця