Контрацепція - акушерство і гінекологія
Сексуальна активність пов'язана з не-пропорційно високим ризиком передачі бо-корисної статевим шляхом і ранньої непреднамерен-ної вагітності. Дані про використання переді-охоронна заходів контрацепції розходяться в залежності від дослідження і форми опитування. Підвищена ймовірність використання контрацептивів пов'язана з більш пізнім початком статевого життя, прагненням до академічних успіхів, сприйняттям влас-ної сексуальності і позитивним ставленням до контрацепції.
Консультації з контрацепції
При обгово-ження здоров'я під час візиту до лікаря надається можливість як підтрим-жати тих, хто утримується від статевих зв'язків, так і виявити сексуально активних, які нехтують запобіжними засобами. Жінки з хронічними заболева-нями особливо не схильні обговорювати ці про-блеми з лікарями. З огляду на, що такі жінки постійно приймають медичні препарати, рекомендації повинні бути дуже обережними, але питання сексуальної активності і контрацепції повинні бути порушені. Мета кон-консультативний втручання - зрозуміти ставлення до контрацептивів і помилки щодо їх, роз'яснити, якої шкоди особисто йому або їй може завдати незахищений секс, і дати відомості щодо того, які протівопока-пізнання і який реальний ризик різних способів запобігання. Імовірність того, що людина після цього почне користуватися контрацептив-ними засобами, залежить від рівня його розвитку, сексуальної поведінки, залучення в різні небезпечні дії і від ступеня готовності до переді-зберігання.
Готовність до контрацепції розвивається поступово, проходячи через кілька стадій:
- попередньої, коли він не замислюватися-ється про заходи запобігання
- бездіяльною, коли починає замислюватися, але поки не має наміру що-небудь робити
- підготовчої - хоче по-пробувати в найближчому майбутньому
- активної - починає охоронятися.
Пацієнта потрібно також повідомити про відсоток невдач при «ідеальному» і «типовому» використанні ме-тодов запобігання. Після того як пацієнт вибрав (або вибрала) спосіб контрацепції, дізнався про його побоч-них ефекти і методах їх лікування, реальному про-центі невдач і планах на випадок непередбачених обставин, лікар дає йому (або їй) більше під-робном консультацію про застосування обраного методу запобігання. Метод вилучення статево-го члена, можливо, неправильно оцінюється, і потрібно окремо сказати про його низьку ефективність. Дослідження тазової області, необхідне для медичної контрацепції, яв-ляется перешкодою для деяких людей; в таких випадках лікарі, якщо можна, вставляння внутрішньоматкового засобу відкладають на 3-6 міс.
Існують бар'єрні методи контрацепції (презерватив, ковпачок), сперміциди, гормональні методи, комюінірованія контрацепція.
Бар'єрні методи контрацепції
сперміциди
Різні агенти, які містять сперміцид ноноксинол-9, доступні у вигляді піни, желе, кремів, плівок або шипучих вагінальних супозиторіїв. Щоб вони були ефективні для контрацепції, їх поміщають в піхву незадовго перед статевим актом і знову вставляють перед кожною наступною еякуляцією. Рідкісним побічним ефектом є контактний ваги-ніт. Є деяке занепокоєння щодо відповідності-но того, що ноноксинол-9 може пошкодити слизу-просту оболонку піхви і шийки матки, і нез-вестно його вплив на передачу ВІЛ-інфекції. Ефективність сперміцидів знаходиться в тих же межах при інших бар'єрних методах (близько 85%), а той факт, що ноноксинол-9 вбиває го-нококкі і спірохети, збільшує привабливими-ність сперміцидів. Можливо, одні сперміциди не захищають від ЗПСШ, їх слід застосовувати в комбінації з презервативами.
Комбіновані методи контрацепції
Спільне застосування презерватива чоловіком і спермицидной піни жінкою надзвичайно ефективно; невдачі при ідеальному застосуванні становлять 2%. Цей комбінований метод контрацепції не викликає побічних ефектів і ускладнень, свя-чених із застосуванням інших протизаплідних засобів рівній ефективності. Крім того, ця комбінація захищає від ЗПСШ, включаючи ВІЛ-інфекцію.
Гормональні методи контрацепції
В даний час гормональні методи включають-ють естроген в комбінації з прогестином або один прогестин. Комбінація обох гормонів запобігання-обертає викид ЛГ і, отже, гальмує овуляцію. Один прогестин здатний запобігати-тить овуляцію, це не надійно. Проте прогестин впливає на транспорт в матковій трубі і склад цервікальногослизу таким обра-зом, що робить менш імовірними запліднення і імплантацію.
Комбінація оральних контрацептивів. При-Німан всередину контрацептиви в даний ча-ма містять 50, 35, 30 або 20 мг естрогену в вигляді местранола або етинілестрадіолу і прогестин. Пігулка є найнадійнішим протівозача-точним засобом, і при ідеальному застосуванні можливість завагітніти знаходиться в межах 0,1% / рік. Введення екзогенних естрогенів може призводити до ряду ускладнень, з них найбільш тя-желимі є тромбофлебіт, інфаркт міокарда та інтолерантності до вуглеводів. У молодих ці ускладнення контрацепції бувають надзвичайно рідко. Навіть у тих, що палять, що приймають таблетки, відносний ризик інфаркту міокарда не перевищує 2,0 і ймовірність його розвитку го-раздо менше ризику померти від ускладнень вагітності. Благотворним властивістю тривалого впливу естрогенів є сни-ються ризику доброякісних новоутворень молочних залоз, захворювання яєчників і анемії.
Короткочасним ефектом оральних контрацептивів може бути нудота і збільшення маси тіла, що часто не влаштовує жінок. Але вони зазвичай преход-щие, і їх можуть переважити такі позитивні ефекти, як скорочення тривалості менструацій і полегшення дисменореї. Завдяки гальмуванню овуляції або придушення продукції простагландинів ендометрієм, естрогени спосіб-ни запобігати дісменорею. Пер-воначальное занепокоєння невідомих молодих дівчат, що естрогени можуть пригнічувати кістковий зростання, зараз зменшилася. Цього не відбувається, або тому що концентрація естрогену в таблетці мала, або тому що таблетки починають приймати в то вре-мя, коли зростання майже завершився. Після припинено-ня використання протизаплідних таблеток у дівчат частіше, ніж у дорослих жінок роз-ється аменорея, яка може тривати до 18 міс. Підвищений ризик аменореї пов'язаний з віком, олігоменореї-їй або малою масою тіла (<47 кг), которые были перед применением таблеток. Одни контрацепти-вы могут усугублять, а другие уменьшать угревую сыпь. Побочный эффект новейших таблеток, со-держащих неандрогенные прогестины, — снижение образования угрей и гирсутизма. Кроме того, со-держащие эстроген средства для контрацепции благотворно действу-ют на сердечно-сосудистую систему девушек: у принимавших их молодых женщин был повышен по сравнению с контролем уровень защищающих сердце липопротеидов высокой плотности.
Протипоказанням до застосування містять естрогени протизаплідних таблеток є печінковоклітинна хвороба, мігрень, захворювання молочних залоз, встановлена або підозрювана вагітність, а також будь-які стани, пов'язані з високою згортанням крові (заміна сердеч-ного клапана, тромбофлебіт, серповидноклітинна анемія), оскільки естрогени підвищують рівень фактора VIII і знижують продукцію антітромбі-на III. Слід зважувати переваги надеж-ної контрацепції проти ризику вагітності при таких хронічних хворобах, як діабет, епілеп-ся і серповидно-клітинна анемія. Перед тим як прописувати протизаплідні таблетки, необ-ходимо зібрати анамнестичні дані з особ-ним упором на зазначені захворювання.
Інші комбіновані методи контрацепції. Щомі-місячний ін'єкція комбінації 5 мкг естрадіолу ципионата і 25 мкг медроксипрогестерона аце-тата (МРА / Е2С, Lunelle) має таку ж еф-ність, як протизаплідні таблетки, але вводиться раз на місяць. Препарат повинен вво-дить лікар в перші 5 днів менструального циклу. Наступні дози вводять через кожні 28 (через 23-33 дня). Механізм дії і побічні ефекти такі ж, як у оральних контрацептивів.
Трансдермал'ная терапевтична система (Евра) містить етинілестрадіол і норелгестромін і накладається внизу живота, на сідниці або у верхній частині тіла. Пластир носять безперервно протягом тижня і щотижня змінюють, а через 3 тижні видаляють на час менструації. На-кладивает на груди їх не рекомендується. Вони ме-неї ефективні у жінок з масою тіла 80 кг або більше. Побічним ефектом може бути раздраже-ня шкіри, крім того, вони можуть випадково откло-иться. Перші дослідження на дорослих жінок дозволяють припустити, що трансдермальні пластирі краще протизаплідних таблеток в плані контрацепції.
Вагінальне протизаплідний кільце (Нова-Ринг) являє собою еластичне прозоре безбарвне кільце діаметром близько 5,3 см, яке пацієнтка сама вставляє в піхву. Воно з-тримає етинілестрадіол і етоногестрел і залишається в піхву протягом 3 тижні, під час яких гормони всмоктуються з кільця. Якщо кільце випадково випаде з піхви, його потрібно вста вити назад; однак, якщо воно залишалося поза вла-галіща більше 3 ч, слід скористатися запас-ним методом контрацепції.
Всі ці методи контрацепції мають подібні протівопоказа-ня з протизаплідними таблетками (наприклад, куріння, серцево-судинні хвороби).
Контрацептиви, що містять тільки прогестини. Такі контрацептиви показані дівчатам, для яких застосування естрогенів потенційно небезпечно, наприклад при хворобі печінки, імплантованих серцевих клапанах або підвищеному згортанні крові. Ці кон-трацептіви (міні-пили) менш надійно гальм-зят овуляцію, і можливість завагітніти при ідеальному застосуванні становить 0,5% / рік. Їх використання для контрацепції дівчатами обмежена через необхідність приймати таблетки щодня, а також підвищеної частоти аменореї і зусилля-ня кровотечі.
Ін'єкції прогестіна, медроксипрогестерона (Депо-Провера, ДМПА) високо ефективні в контролюванні народжуваності, невдача зазвичай не перевищує 0,3-0,4%. Препарат потрібно вводити тільки раз в 3 місяці, ановуляторне дію можна зупинити; більш того, припинення мен-струаціі збігається з їх використанням. Наибо-леї частим побічним ефектом ДМПА є порушення менструацій - або аменорея, або аномальне вагінальна кровотеча. У жінок, які приймають ДМПА, відзначалося збільшення мас-си тіла і зменшення щільності кісток, але дока-зательства того, що єдиною причиною цих змін був прогестин, знаходяться в стадії ис-проходження. Вплив на щільність кісток особ-но важливо в період отроцтва, оскільки саме в цьому віці відбувається найбільш інтенсивне ущільнення кісток. Проведені дослідження показують, що цей ефект звернемо після пре-кращения введення препарату. Але до подальших досліджень не слід застосовувати ДМПА для контрацепції дівчатам з хронічною хворобою нирок, порушенням харчування, хронічної аменореей або прикутим до інвалідного крісла. У той же вре-мя ДМПА особливо привабливий для пацієнток із затримкою розумового розвитку або тих, кому в зв'язку з хронічним захворюванням протипожежні-казани естрогени.
Прогестагенних препарат тривалого дей-наслідком левоноргестрел (Норплант) складається з 6 невеликих силіконових капсул, які імпланти-ють підшкірно. Дія контрацептиву зберігаючи-ється 5 років. З усіх способів оборотної контрацепції цей метод найбільш ефек-тівен. Невдача протягом першого року використан-ня у всіх жінок становить 0,09%, а за 5 років - 0,9-1,1%. Окремих даних про відсоток невдач у дівчат немає. Спочатку імплантати застосовували після пологів для жінок, які добре переносили цей пре-Параті. У порівнянні з оральними контрацептивами імплантатами дівчина-ки користуються довше і частота вагітності протягом 1-2 років нижче. Однак прохання перш-ременно видалити імплантат привели до меншого їх використання. Норплант І, одо-тлінний FDA, складається з 2 силіконових капсул і імплантується на 3 роки. Його ефективність і безпеку при контрацепції схожі з такими Норпланта. Ще один 3-річний імплантат з однієї силіконо-вої капсули, що містить 3-кетодегестрол, пройшов клінічні випробування в Сполучених Штатах і Європі.