Кліренс в медицині
Кліренс в медицині (англ. Clearance) - швидкість очищення плазми крові, інших середовищ або тканин організму від будь-якого речовини в процесі його біотрансформації, перерозподілу в організмі і (або) виділення з організму.
Поняття «кліренс» в медицині було сформульовано в 1929 р Ван-Слайка (D. D. Van Slyke) з співавт. стосовно тільки до очищення плазми від речовин, що виділяються нирками, зокрема від сечовини. При цьому К. визначався як ступінь очищення від будь-якого речовини плазми крові, що пройшла через нирки за 1 хв. У наступні роки в зв'язку з широким застосуванням в діагностиці індикаторних фарб і радіоактивних ізотопів поняття «кліренс» стали використовувати для позначення не тільки показника очищення плазми, але і швидкості убування індикаторного речовини з досліджуваного обсягу будь-якої тканини, органу. Однак традиційне вживання поняття «кліренс» (стосовно до очищення плазми) найбільш стійко.
У ситуації, що термінології очищення плазми від певної речовини позначають як К. даної речовини, напр. К. інуліну, К. креатиніну. У формулах К. позначають символом З, поруч з до-рим скорочено позначають речовину, напр. Cin - К. інуліну. Залежно від того, роль якого органу в очищенні плазми вивчається, кажуть про нирковий К. печеночном К. і т. Д. Існує також поняття загального, або тотального плазматического К. (Стор), величина к-якого характеризує швидкість очищення плазми від речовини незалежно від механізмів очищення (виділення екськреторнимі органами, біотрансформація з втратою вихідних властивостей і ін.). Визначивши одночасно загальний плазмовий К. і інтенсивність очищення від даної речовини ниркою або печінкою, розраховують роль цих органів у загальному плазматичних К. Так була показана, напр. провідна роль нирок в очищенні плазми від пеніциліну, інуліну, парааміногіппурата (ПАГ) і ведуча роль печінки в К. бромсульфофталеіна і бенгальського рожевого.
Для визначення загального плазматичного К. индикаторное речовина одноразово ін'єктують в вену і через певні інтервали часу збирають кілька проб крові для вивчення динаміки концентрації введеного речовини в плазмі. Падіння концентрації в крові деяких речовин, напр. ПАГ, відбувається по експоненті (за рівні проміжки часу концентрація знижується на однакову відносну частину вихідної величини), інших речовин, напр, бромсульфофталеіна, етанолу, цітембена, - у вигляді лінійної залежності (концентрація зменшується на однакову абсолютну величину за рівні інтервали часу), а деякі речовини мають криву зниження концентрації в крові у вигляді неправильної функції. Залежно від характеру падіння концентрації речовини в плазмі крові для розрахунку К. використовують різні формули.
Тотальний плазмовий К. розраховують за формулою
де I - кількість введеного в кров речовини, S - площа під кривою концентрації речовини в плазмі (по осі ординат) за час дослідження (на осі абсцис). При експоненційному характері кривої концентрації, щоб не визначати площу під нею, використовують формулу
де Р0 - вихідна концентрація в плазмі в мг / мл, Т1 / 2 - час (у хвилинах або в годинах) зменшення концентрації речовини в плазмі в 2 рази, I - кількість введеного речовини.
Роль окремих органів у К. певної речовини може бути встановлена по відмінності концентрацій цієї речовини в плазмі притікає до органу і відтікає від нього крові. Про цю різницю можна судити також по відмінності концентрацій речовини в плазмі і в що виділяються рідинах (для екскреторних органів). К. речовини, обумовлений функцією, визначається за загальною формулою
де V - об'єм секрету (екскрету), отриманий за одиницю часу (зазвичай в мл / хв), К - концентрація речовини, т. е. кількість в 1 мл секрету (напр. сечі, жовчі), P - концентрація речовини в плазмі. Методично істотно, що для визначення загального плазматичного К. виробляють одноразову ін'єкцію речовини; для вимірювання органного, зокрема ниркового, К. краща безперервна інфузії, щоб підтримувати концентрацію тест-речовини в плазмі на постійному рівні.
Клінічне значення кліренс-тестів
Найбільш широке застосування і розвиток кліренс-тести отримали в вивченні ниркових функцій. За допомогою кліренс-тестів визначають нирковий плазмоток, клубочкову фільтрацію, реабсорбцію і секрецію (див. Нирки). При цьому використовують відмінності в нирковому К. різних речовин. Визначення ниркового плазмотока засноване на вимірі К. кардіотраст, ПАГ, або гіппурона, від яких плазма крові повністю очищається при одноразовому проходженні через кіркова речовина нирки. Для вимірювання клубочковоїфільтрації визначають К. речовин, які фільтруються, але не секретируются і не реабсорбуються (інулін, тіосульфат натрію, поліетиленгліколь 1000, манітол). Отриманий результат призводять до стандартної поверхні тіла (1,73 м 2). К. інуліну у людини дорівнює 127, а кліренс ПАГ - 624 мл / хв на 1,73 м 2. Оскільки тривала інфузії у вену розчинів інуліну та інших речовин, що використовуються для визначення клубочкової фільтрації, складна, в клініці цілком задовільні результати дає її вимір по К. ендогенного креатиніну. Коли речовина виділяється тільки ниркою, то можна визначити його К. без взяття сечі, якщо швидкість введення речовини регулюється так, щоб концентрація його в плазмі підтримувалася на постійному рівні, тоді кількість введеного речовини одно його К.
Оскільки визначення ниркового К. пов'язано з дослідженням концентрації тест-речовини в сечі, то не можна не враховувати транспорт води в нирках, а також їх здатність не тільки екскретуватися, а й утримувати деякі речовини в організмі. В останньому випадку концентрація речовини в сечі буде менше, ніж в плазмі крові. Щоб визначити, чи відбувається екскреція ниркою даної речовини, користуються розрахунком К. за формулою
де U - концентрація речовини в сечі. Для речовин, концентрація яких в сечі нижче, ніж в плазмі, отримана величина К. буде негативною; це вкаже на те, що речовина утримується в плазмі, а виділяється надлишок води. Поняття про позитивний і негативний К. важливо для характеристики осмо і іонорегулірующая функції нирок.
Застосування в якості тест-речовин радіоактивних ізотопів істотно розширило можливості кліренс-тестів в клин, практиці і підвищило їх клин, значимість. За кривої спаду радіоактивності над серцем визначають ефективний нирковий плазмоток і кровотік. Речовини, К. яких використовується для визначення клубочкової фільтрації, але мають в молекулі радіоактивні ізотопи (інулін- 131 I, ЕДТА- 51 Cr, ЕДТА- 169 Yb), дозволяють виробляти дослідження без збору сечі, що дає можливість визначити клубочкову фільтрацію при низькому діурезі . Ізотопна ренография дозволяє оцінювати функц, стан нирок при різних їх захворюваннях, евакуаторну функцію верхніх сечових шляхів; її використовують для спостереження за станом і функцією трансплантованою нирки (див. ренографію радиоизотопная).
Кліренс-тести в гепатології застосовують для вивчення поглотітельновиделітельной функції печінки (див.). При цьому в організм вводять речовини, що поглинаються печінкою і виділяються з жовчю (білірубін, бромсульфалеїн, азорубін-S, бенгальський рожевий, вофавердін, уевердін і ін.). Найчастіше використовують бромсульфофталеіновую пробу (див.) І вофавердіновую пробу (див.).
Для визначення печінкового паренхиматозного К. застосовують бенгальський рожевий, мічений 131I, який має виражену гепатотропностью. Криві К. обробляють за допомогою експоненціального рівняння, обчислюючи напівперіод елімінації, час максимального рівня випромінювання над печінкою і час появи препарату в кишечнику. При захворюваннях печінки швидкість і ступінь поглинання і ступінь поглинання і екскреції фарби зменшуються: при ураженні полігональних клітин в більшій мірі страждає процес поглинання, а при запаленні, і особливо порушення прохідності жовчних шляхів, - екскреторна функція. Особливо важливо зіставлення показників очищення від препарату крові і печінки. У разі перешкоди відтоку жовчі спостерігається нормальне або малозмінених спадання препарату з крові при уповільненому виведенні його з печінки; одночасне порушення поглинання бенгальського рожевого дозволяє припускати ураження паренхіми. За допомогою кліренс-тестів представляється можливим виявлення безжовтяничних форм вірусного гепатиту, прогностична оцінка відновного періоду після гострого вірусного гепатиту, ступеня ураження і динаміки процесу при хрон, захворюваннях печінки.
Для вивчення регіонарного кровотоку використовують метод так зв. тканинного кліренсу - швидкості елімінації ізотопів 133Xe, 85Kr, альбуміну, міченого 131I і ін. з досліджуваної тканини (органа), в якій створено депо препарату.
Перспектива застосування кліренс-тестів в клин, дослідженнях неухильно розширюється. З їх допомогою вивчають обмін ряду речовин, напр, альбуміну, тривалість життя еритроцитів, продукцію білірубіну, біол, цикл гормонів, швидкість споживання профакторов і факторів іантизсідальної системи крові.
Визначення плазматического К. знаходить застосування при вивченні фармакокінетики лікарських препаратів, для вивчення всмоктування ліків з жел.-киш. тракту, розподілу їх в організмі, ролі різних органів в їх виділенні або руйнуванні. Крім того, за К. судять про ефективність очищення організму від ендогенних і екзогенних речовин при використанні таких методів лікування, як гемодіаліз (див.), Перитонеальний діаліз (див.), Гемосорбція (див.), Лимфосорбция (див.), Плазмаферез ( см.), обмінна заміщення крові.
Бібліографія: Гехмосорбція, під ред. Ю. М. Лопухіна, М. 1977; Г р а ф н e тетерева Й. та ін. Значення плазматического кліренсу у вивченні кінетики антибіотиків, Антибіотики, т. 5, № 3, с. 56, 1960; Лопухін Ю. М. і М о-лоденков М. Н. Гемосорбция, М. 1978; Основи гепатології, під ред. А. Ф. Блюгер, с. 116, Рига, 1975; Шюк О. Функціональне дослідження нирок, пров. з чешок. Прага, 1975, бібліогр .; Я р о ш e в с ь к и й А. Я. Клінічна нефрологія, Л. 1971; Такого ще не було shanp our E. Renal physiology, Philadelphia, 1976.
Ю. В. Наточин, М. Е.Семендяева.