Клініка, діагностика та лікування скарлатини
клінічна картина
Інкубаційний період триває від 1 до 12 діб, частіше 2-4 діб. Початок хвороби гострий: температура тіла протягом кількох годин підвищується до високого рівня часто з ознобом. З'являються головний біль, блювота, болі в горлі при ковтанні, інтенсивність яких швидко наростає, іноді болі в животі. Постійною ознакою хвороби є ангіна, яка може бути катаральної, фолікулярної, лакунарній і некротичної.
Характерна різка гіперемія мигдалин, піднебінних дужок, язичка і м'якого піднебіння ( «палаючий зів»). Зазвичай ангіна розвивається вже протягом 1-х діб хвороби, а починає регресувати на 4-5-е добу. Некротична ангіна виявляється дещо пізніше - на 2-4-й день. При цьому можуть бути окремі поверхневі некротичні ділянки або, в більш важких випадках, можливий глибокий некроз всієї поверхні мигдалин. Некрози покриті брудно-сірим, іноді зеленуватим нальотом. Загоєння їх відбувається повільно, протягом 7-10 днів. Набряклість мигдалин при скарлатині виражена помірно.
Характерні зміни мови. У перші дні хвороби він сухуватий, густо обкладений білим нальотом, крізь який просвічують яскраві сосочки ( «білий полуничний язик»). З 2-3-го дня мова починає очищатися з кінчика і країв і стає яскраво-червоним з вираженими сосочками ( «малиновий язик»).
Кардинальним симптомом скарлатини служить мелкоточечная висип, яка, як правило, з'являється через кілька годин від початку хвороби. Вона виникає на обличчі, грудях, животі, спині, потім поширюється по всій поверхні шкіри. Висип найбільш багата в природних складках шкіри (пахових, аксилярний, на згинальних поверхнях кінцівок (ліктьові, колінні згини), на шиї, бічних поверхнях тулуба. У місцях згущення висипки часто виникають геморагічні смужки (симптом Паста). Характерно відсутність висипу в області носогубного трикутника (трикутник Філатова), що надає характерний зовнішній вигляд хворого: яскрава, трохи набрякле обличчя, блискучі очі, палаючі щоки і блідий носогубний трикутник.
По своїй морфології елементи висипу є точкові розеоли, що злегка піднімаються над поверхнею шкіри, іноді елементи можуть містити мутнуватий ексудат. Характерні також позитивний симптом джгута і стійкий білий дермографізм. Висип зникає через 3-5 днів, іноді пізніше, в легких випадках - через кілька годин і тому може проглядатися.
Після зникнення висипу в кінці 1-й - початку 2-го тижня починається лущення. На обличчі шкіра лущиться у вигляді дрібних лусочок, на шиї і тулубі лущення отрубевидное, але особливо характерно пластинчасте лущення на кистях і стопах. Картина крові має яскраво виражений запальний характер: нейтрофільний лейкоцитоз із зсувом нейтрофільної формули вліво, збільшення ШОЕ.
Скарлатину класифікують за рядом ознак: типовості (типова, атипова), тяжкості (легка, середньотяжкий, тяжкий), течією (неускладнений і ускладнений). До типових відносять форми хвороби, при яких є характерна тріада симптомів: інтоксикація, ангіна і висип; до атиповим - стерті, найлегші форми, які часто переглядають або діагностують ретроспективно, наприклад за наявністю характерного лущення шкіри. До атипових відносять і екстрафарінгеальная (екстрабукальна) форму. при якій первинний осередок локалізується поза глотки (ранова, опікова, післяпологова скарлатина). У цих випадках ангіна часто відсутня, лімфаденіт виражений у місця вхідних воріт інфекції, там же і висип більш багата.
В даний час легкі форми домінують. При них спостерігаються помірна інтоксикація, катаральна ангіна, типова висипка, яка швидко блідне. Зазвичай клінічне одужання настає до кінця тижня, проте в другому періоді не виключені ускладнення. Среднетяжелая форма характеризується вираженою інтоксикацією, лихоманкою до 40 ° С, повторної блювотою, наявністю випоту або некрозів на мигдалинах, вираженим регіонарним лімфаденітом. Тривалість хвороби до 10 діб, частіше спостерігають ускладнення другого періоду.
Важкі форми в даний час зустрічаються рідко. Вони підрозділяються на токсичну, септичну і токсико-септичну.
Токсична форма частіше відзначається у дітей старшого віку і дорослих. Для неї характерні гіпертермія, нейротоксикоз, що виявляється розладами свідомості, менінгеальної симптоматикою і судомами, виражена тахікардія, артеріальна гіпотензія, похолодання кінцівок, ціаноз, тобто картина інфекційно-токсичного шоку. Висип з ціанотичним відтінком, нерідко з геморагіями. Запальні зміни з боку мигдалин виражені слабо.
Септическая форма частіше відзначається у дітей молодшого віку. Інтоксикаційний синдром - на другому плані, тяжкість стану наростає поступово в міру розвитку місцевих гнійно-некротичних змін, які поширюються за межі мигдаликів на дужки і язичок. Лімфаденіт різко виражений, з явищами периаденита і розвитком аденофлегмони. Часті і інші гнійно-септичні ускладнення. В останні роки в зв'язку з антибіотикотерапією зустрічається вкрай рідко. При токсико-септичної формі поєднуються токсичні і септичні прояви хвороби.
При неускладненому перебігу хвороби її тривалість не перевищує 3 тижнів. Можливі септичні ускладнення - ранні і пізні (отит, гнійний лімфаденіт, заглотковий абсцес, синусит, мастоїдит, менінгіт, сепсис), алергічні (гломелуронефріт, міокардит - «скалатінозное серце», синовіт, васкуліти) і токсичні - колапс і інфекціоннотоксіческій шок.
Діагноз і диференційний діагноз
У переважній більшості випадків діагноз встановлюють на підставі клініко-епідеміологічних даних. Бактеріологічну діагностику використовують рідко, так як вона має ретроспективне значення і не дозволяє виключити інші стрептококові захворювання і носійство стрептокока.
Диференціальний діагноз проводять з кором, краснухою, псевдотуберкульозу, ентеровірусної інфекцією, синдромом токсичного шоку стафілококової етіології, менінгококкеміей, медикаментозним токсико-алергічний дерматит. Кір відрізняється наявністю катарального періоду, плям Філатова - Коплика, етапністю висипання, рясної плямисто-папульозний висипом на тлі блідої шкіри. При краснусі нехарактерна інтоксикація, збільшені переважно потиличні лімфатичні вузли. Висип грубіша і рясна на розгинальних поверхнях кінцівок, спині, животі, сідницях, розташована на блідому тлі.
При псевдотуберкульозу можлива скарлатиноподобная висип, але вона більша, без згущення в природних складках, розташована на незміненому тлі шкіри, білий дермографізм не характерний. У той же час відзначають абдомінальні симптоми, диспепсичні розлади, характерна наявність симптомів «рукавичок», «капюшона», «шкарпеток». При токсико-алергічних дерматитах висип грубіша, що зудить, не характерні ангіна, лімфаденіт, інтоксикація.
лікування скарлатини
Госпіталізація здійснюється за клініко-епідеміологічними показниками. Хворих з легкої і среднетяжелой формами лікують вдома при можливості ізоляції. При тяжкому перебігу, неможливості ізолювати хворого від не хворіли на скарлатину дітей хворих госпіталізують в бокси або невеликі палати, які заповнюються одномоментно.
Щоб уникнути реінфекції новоприбулих хворих поміщають окремо від хворих, яким завершено курс антибіотикотерапії. Виписка здійснюється за клінічними показаннями після закінчення курсу антибіотикотерапії, зазвичай на 7-10-й день від початку хвороби. Препаратом вибору є пеніцилін, який призначають в дозі 50 тис. МО на добу на 1 кг маси тіла протягом 5-7 днів. У домашніх умовах перевага віддається таблетованими формами, в стаціонарі - формам для введення. Ефективні також препарати з групи цефалоспоринів і макролідів. За показаннями проводять дезінтоксикаційну терапію, призначають антигістамінні препарати, аскорбінову кислоту, препарати кальцію.
Прогноз при сучасному перебігу хвороби сприятливий, при ранній раціональної антибіотикотерапії ускладнення спостерігаються рідко.
профілактика
Специфічна профілактика не проводиться. Хворих ізолюють на 10 днів, але в дитячі колективи допускають тільки через 12 днів. Чи не хворіли на скарлатину діти не допускаються в дошкільні дитячі установи і 1-2-й класи школи протягом 7 днів з моменту ізоляції. За хворими встановлюють медичний нагляд.
Ющук Н.Д. Венгеров Ю.Я.