Кістковий таз і промежину, їх будова і функції
Кістковий таз і промежину
Велике значення в акушерстві має кістковий таз, який утворює родовий канал, по якому відбувається просування плода, і м'які тканини (тазові м'язи), що вистилають його і створюють найкращі умови для просування голівки плоду в процесі пологів.
кістковий таз
Відмінності в будові жіночого і чоловічого таза проявляються вже в період статевого дозрівання і значно виражені у дорослих осіб (рис. 6-11).
Мал. 6-11. Жіночий (а)
Кістки жіночого таза більш тонкі, гладкі і менш масивні, ніж кістки чоловічого. Площина входу в малий таз у жінок має поперечноовальную форму (у чоловіків - форму «карткового серця»). В анатомічному відношенні жіночий таз нижче, ширше і більше в обсязі. Лобковий симфіз коротше чоловічого, лобковий кут ширше і досягає 90 100 ° (у чоловіків - не більше 75 °). Крижі у жінок ширше, крижова западина помірно увігнута, куприк видається наперед менше, ніж в чоловічому тазі. Куприк паралельні один одному, а не сходяться один з одним, в результаті чого порожнину малого таза у жінок по контурах наближається до циліндра, в той час як у чоловіків - воронкообразно звужується донизу.
Таз дорослої жінки складається з чотирьох кісток: двох тазових, однієї крижової і однієї куприкової, міцно з'єднаних один з одним (рис. 6-12).
Мал. 6-12. Жіночий таз (сагітальний розріз): 1 - promontorium; 2 - pelvis minor; 3 - spina ischiadica; 4 -lig. sacrospinosum; 5 - os coccygis; 6 - lig. sacrotuberosum; 7 - foramen ischiadicum minus; 8 - tuber ossis ischii; 9 - membrana obturatoria; 10 - tuberculum pubicum; 11 - ramus superior ossis pubis; 12 - canalis obturatorius; 13 - eminentia iliopubica; 14 - spina iliaca anterior inferior; 15 - linea arcuata; 16 - spina iliaca anterior superior; 17 - fossa iliaca.
Тазова (безіменна) кістка (os coxae, os innominatum) до 16-18 років складається з трьох кісток (рис. 6-13), з'єднаних хрящами в області вертлюжної западини (acetabulum): клубової, сідничної і лобкової.
Мал. 6-13. Тазова кістка: 1 - клубова кістка (os ilium), 2 - седалищная кістка (os ischii), 3 - лобкова (лонная) кістка (os pubis), 4 - область вертлюжної западини (acetabulum).
На клубової кістки (os ilium) розрізняють крило (верхній відділ) і тіло (нижній відділ), місце їх з'єднання позначено у вигляді перегину (linea arcuata). Велике значення в акушерській практиці мають виступи, розташовані на клубової кістки. Верхній потовщений край крила, до якого прикріплюються широкі м'язи живота, - клубової гребінь (crista iliaca) - має дугоподібну викривлену форму. Спереду він закінчується передньої верхньої клубової остю (spina iliaca anterior superior), ззаду - задньою верхньої клубової остю (spina iliaca posterior superior). Ці ості важливі для визначення розмірів тазу.
Седалищная кістка (os ischii) утворює нижню і задню третини тазової кістки. Вона складається з тіла, що бере участь в утворенні вертлюжної западини, і гілки сідничної кістки. Тіло сідничної кістки з її гілкою становить кут, відкритий допереду, у області кута кістка утворює потовщення - сідничний бугор (tuber ossis ischii). Гілка направляється кпереди і догори і з'єднується з нижньою гілкою лобкової кістки. На задній поверхні гілки є виступ - седалищная ость (spina ischiadica). На сідничної кістки розрізняють дві вирізки: велику сідничний вирізку (incisura ischiadica major), розташовану нижче задньої верхньої клубової ості, і малу сідничний вирізку (incisura ischiadica minor).
Лобкова (лонная) кістка (os pubis) утворює передню стінку таза, складається з тіла і двох гілок - верхньої (ramus superior ossis pubis) і нижньої (ramus inferior ossis pubis). Тіло лобкової кістки становить частину вертлюжної западини. У місці з'єднання клубової кістки з лобкової кісткою знаходиться клубово-лобкової піднесення (eminencia iliopubica). Верхні і нижні гілки лобкових кісток спереду з'єднуються один з одним за допомогою хряща, утворюючи малорухоме з'єднання, полусустав (symphysis ossium pubis). Щелевидная порожнину в цьому з'єднанні заповнена рідиною і збільшується під час вагітності. Нижні гілки лобкових кісток утворюють кут - лобковую дугу.
Уздовж заднього краю верхньої гілки лобкової кістки тягнеться лобковий гребінь (crista pubica), що переходить назад в linea arcuata клубової кістки.
Крижі (os sacrum) має форму усіченого конуса, основа якого звернена догори, і складається з 5-6 нерухомо з'єднаних один з одним хребців, величина яких зменшується донизу. Передня частина крижів має увігнуту форму, на ній видно місця з'єднання зрощених крижових хребців у вигляді поперечних шорсткуватих ліній. Задня поверхня крижів опукла. По середній лінії проходять зрощені між собою остисті відростки крижових хребців. Перший крижовий хребець, з'єднаний з V поперековим, має виступ - крижовий мис (promontorium).
Копчик (os coccygis) складається з 4-5 зрощених хребців. За допомогою крестцовокопчікового зчленування він з'єднується з хрестцем. У з'єднаннях кісток тазу розташовані хрящові прошарку.
Площина входу в малий таз по обидва боки частково прикриває m. iliopsoas. Бічні стінки малого таза вистелені запирательной (m. Obturatorius) і грушоподібними (m. Piriformis) м'язами, на яких лежать судини і нерви. Крижова западина прикрита прямою кишкою. Позаду лонного зчленування розташовується сечовий міхур, прикритий рихлою клітковиною.
промежину
Промежину (perineum) - відповідний виходу таза тканинний масив ромбовидної форми, обмежений лобковим симфізом, верхівкою куприка і сідничного горбами. Її простір умовно поділяють на передню промежину, яка представляє собою кожномишечнофасціальную пластинку між задньою спайкою великих статевих губ і анальним отвором, і задню, розташовану між анальним отвором і верхівкою куприка. Під вживаним в акушерській практиці терміном «промежину» найчастіше розуміють передню промежину, так як задня її частина істотного значення в акушерстві не має. Шкіра і м'язи передньої промежини при народженні плода в великій мірі розтягуються, що нерідко призводить до їх травмі (розривів) (рис. 6-14).
Мал. 6-14. Промежину: 1 - m. ischiocavernosus; 2 - fascia diaphragmatis urogenitalis inferior; 3 - fascia diaphragmatis urogenitalis superior; 3 - m. transversus perinei superficialis; 4 - anus; 5 - m. sphincter ani externus; 6 -lig. sacrotuberale; 7 - m. gluteus maximus; 8 - m. levator ani; 9 - lig. anococcygeum; 10 - centrum tendineum perinei; 11 - m. bulbospongiosus; 12 - fascia lata; 13 - ostium vaginae; 14 - fascia perinei superficialis; 15 - ostium urethrae externum; 16 - glans clitoridis.
Товщу промежини складають м'язи і їх фасції, розташовані в два шари і утворюють тазове дно. М'язи промежини розподілені в двох напрямках і формують дві трикутні діафрагми, які поєднуються своїми підставами майже під прямим кутом (рис. 6--15).
Мал. 6-15. Межі промежини.
Сечостатева діафрагма (diaphragma urogenitale), через яку у жінок проходять сечовипускальний канал і піхву, займає трикутний простір між лобковим симфізом спереду (вершина трикутника) і гілками лобкових і сідничних кісток по сторонам. До поверхневих м'язів сечостатевої діафрагми відносять луковічногубчатую (m. Bulbospongiosus), седаліщнопещерістую (m. Ischiocavernosus) і поверхнево-поперечну (m. Transversus perinei superficialis). Цибулинна-губчаста м'яз у жінок поділяється на дві симетричні половини, навколишні отвір піхви, і формує м'яз, звужують його при скороченні (m. Constrictor cunni).
Сідничного-пещеристая м'яз бере участь в реалізації статевого збудження, сприяючи кровенаполнению клітора. Вона починається на нижній гілці сідничної кістки і прикріплюється до печеристих тілу. Поверхнево-поперечний м'яз у жінок розвинена слабо або взагалі відсутня. Вона являє собою як би кордон між обома діафрагмами і складається з двох тонких м'язових пучків, які йдуть назустріч один одному від сідничного бугра і сходяться по середній лінії в сухожильно центрі (centrum tendineum perineale), розташованому між піхвою і анальним отвором. У той же час у жінок більш міцні фасції сечостатевої діафрагми, як верхня, яка переходить з боків в тазову фасцію (fascia pelvis), так і нижня, яка відокремлює глибокі м'язи сечостатевої діафрагми від поверхневих. Обидві фасції з'єднуються з піхвою, приростаючи до цибулин передодня.
Глибока поперечна м'яз промежини (m. Transversus perinei profundus) починається від сідничного горбів і прилеглих частин гілок сідничних кісток, кільцеподібно охоплює уретру (m. Sphincter urethrae) і піхву, триває медіально і трохи наперед, після чого закінчується в сухожильно центрі. У жінок вона також розвинена слабо, її головна дія переважно складається в забезпеченні довільного скорочення уретри і піхви.
Тазова діафрагма (diaphragma pelvis), крізь яку проходить пряма кишка, утворює дно тазової порожнини. Вона займає задній трикутник промежини, його вершини - куприк і сідничні горби. Поверхневий шар м'язів тазової діафрагми представлений зовнішнім сфінктером заднього проходу (m. Sphincter ani externus), який охоплює промежинний відділ прямої кишки і здійснює його довільне скорочення. Поверхневі пучки м'яза закінчуються під шкірою навколо заднього проходу назовні від мимовільного внутрішнього сфінктера (m. Sphincter ani internus), утвореного стінкою прямої кишки; волокна, що йдуть від верхівки куприка, охоплюють задній прохід і закінчуються в сухожильно центрі промежини.
До глибоким м'язам тазової діафрагми відносять м'яз, що піднімає задній прохід (m. Levator ani), і копчиковую м'яз (m. Coccygeus), доповнює її в задньому відділі. M. levator ani - плоска парна трикутна м'яз, що утворює як би перевернений купол. Вона бере початок на стінці таза спереду від низхідній гілці лобкової кістки, латеральніше лобкового симфізу, з боків від фасції внутрішньої запирательной м'язи, і ззаду - від тазової поверхні сідничної кістки. Звідси у жінок частина м'язових пучків направляється назад і до середини, охоплюючи пряму кишку і зростися з її м'язової оболонкою. Інша частина проходить з латеральної боку, тісно переплітаючись з мускулатурою сечового міхура і піхви, і направляється до верхівки куприка. М'яз піднімає задній прохід, зміцнює тазове дно і здавлює піхву, активно беручи участь в процесі родового акту.
Всі м'язи тазового дна в процесі пологів, розширюючись, утворюють одну подовжену трубку, що складається з окремих м'язових трубок, які стикаються своїми краями. Внаслідок цього трубка замість майже прямолінійного напряму від симфізу до верхівки куприка приймає косе напрямок, згинаючись назад у вигляді дуги.
Область промежини харчується з a. pudenda interna, яка віддає від однієї до трьох АA. rectalеs inferiores, що постачають м'язи і шкіру заднього проходу. Відня зазвичай супроводжують артерії (рис. 6-16).
Мал. 6-16. Артерії тазових органів: 1 - aorta abdominalis; 2 - ureter; 3 - a. mesenterica inferior; 4 - a. sacralis mediana; 5 - a. iliaca communis; 6 - a. rectalis superior; 7 - a. iliaca interna; 8 - a. iliaca externa; 9 - a. glutealis superior; 10 - a. glutealis inferior; 11 - a. rectalis media; 12 - a. uterina; 13 - a. pudenda interna; 14 - a. perinealis; 15 - aa. vesicales; 16 - vesica urinaria; 17 - cervix uteri; 18 - a. rectalis inferior; 19 - lig. teres uteri; 20 - corpus uteri; 21 - a. ovarica; 22 - r. tubarius; 23 - r. ovaricus; 24 - rectum.
Відтік лімфи з промежини здійснюється до nodi lymphatici inguinales superficiales. Шкіра промежини інервується n. pudendus, який у жінок віддає гілочки nn. rectales inferiorеs, n. perinealis і nn. labialеs posteriorеs, а також куприкова вегетативним сплетення.