Історія хвороби по стоматології
Прізвище, Ім'я, По батькові хворого: Филька Сергій Валерійович
Професія та місце роботи: м Київ УВС «Обручевскій» дільничний інспектор
Сімейне положення: не одружений
Місце проживання: м Київ Ленінський проспект 109 / 1-1-9
Скарги хворого на момент надходження: На набряклість нижньої щелепи справа, на болючість при відкриванні рота, жуванні, біль слабкої інтенсивності, що виникає при навантаження на нижню щелепу, тупого характеру. Хворобливість, рухливість 8 # 8739 ;, при навантаження. Паро-орбітальну гематому справа.
Anamnesis morbi: 18.11.01 потерпілий отримав удар ногою по правій половині обличчя, після чого виникли вищевказані скарги. У момент отримання травми втрати свідомості не було, поява в подальшому нудоти, запаморочення, головного болю потерпілий заперечує. 19.11.01 хворий звернувся в травмпункт за місцем проживання, де отримав направлення в клініку щелепно-лицевої хірургії, куди хворий поступив після більше 24 годин від моменту отримання травми.
Скарги хворого на момент курації: На почуття парестезії, періодичний хрускіт в області нижньої щелепи справа, що посилюється вночі.
1) Короткі біографічні відомості:
Народився в 13 травня 1980 року в місті Київ, де закінчив середню школу. Житлові умови були хорошими (жив з сім'єю в окремій квартирі). У 18 років був призваний в на службу в Збройні Сили. Після проходження служби в армії працює дільничним інспектором в УВС «Обручевскій»
2) Перенесені захворювання:
Зі слів хворого в дитячому віці переніс кір, краснуху, вітряну віспу, паротит. Простудними захворюваннями хворів рідко. Хронічних захворювань немає.
3) Наявність спадкових захворювань у батьків хворий заперечує. Алергічні прояви на лікарські препарати, харчові продукти, рослини і тварин відсутні.
4) Шкідливі звички: відсутні.
Стан: відносно задовільний.
Статура: нормостеническое. Зростання 172 см. Вага 65 кг.
Шкірні покриви: звичайного пофарбування і вологості, чисті. Тургор шкіри нормальний. Розвиток підшкірно жирового шару помірне.
Кістки людини: викривлення, вибухне і іншої деформації не виявлено.
М'язова система: хорошою ступеня розвитку.
Огляд суглобів: активні і пасивні рухи в суглобах не обмежені, безболісні, набряклості, деформації суглобів не виявлено.
Лімфатичні вузли: потиличні, привушні, шийні, пахвові, пахові не пальпуються.
Органи дихання: Скарг немає. Дихання через ніс вільне, обидві половини грудної клітини беруть участь в диханні рівномірно, при пальпації безболісні, голосове тремтіння не змінено. ЧДД 16 в хвилину. При перкусії ясний легеневий звук, при аускультації дихання везикулярне, хрипів немає.
Органи кровообігу: Скарг немає. При огляді: серцевий горб, серцевий поштовх відсутній. Локальної ектопічної пульсації в прекардіальной області немає. Верхівковий поштовх визначається в 5 міжребер'ї досередини від среднеключичной лінії. Місцевій хворобливості при пальпації немає. При аускультації тони ясні, ритмічні, шумів немає, ЧСС 70. Пульс на променевих артеріях однаковий 70 в хвилину, судинна стінка гладка. Артеріальний тиск: 120/80 мм. рт. ст. При дослідження вен гомілок розширення, звивистість не визначена.
Органи черевної порожнини: Скарг немає. Апетит нормальний. Живіт симетричний, не збільшений, при пальпації м'який, безболісний. Печінка в нормі, безболісна при пальпації. Стілець регулярний. Селезінка не збільшена, не пальпується, безболісна, розташована між IX-XI ребрами.
Моделі людини анатомічні: скарг немає, сечовипускання вільно. Нирки не пальпуються. Симптом Пастернацького негативний з обох сторін.
Хворий правильно орієнтований в просторі, часі й власній особистості. Контактний, охоче спілкується. Сприйняття не порушено. Увага не ослаблений. Пам'ять збережена. Інтелект високий. Мислення не порушено. Настрій рівне, поведінка адекватне. Головного болю, запаморочення немає. При дослідженні черепно-мозкових нервів рухових і рефлекторної сфер патологічних змін не виявлено. Порушення чутливості не відзначається. Дермографизм червоний не стійкий.
Status locales: При огляді спостерігається паро-орбітальна гематома справа, асиметрія особи з-за припухлості справа в області нижньої щелепи обумовленої гематомою. При пальпації м'якої консистенції, безболісна, з нечіткими контурами. Стан і колір шкірних покривів над областю припухлості не змінений. Деформація кісткових тканин відсутня. Слизова оболонка напередодні і порожнини рота блідо-рожевого кольору, чиста, зволожена прозорою слиною. Подальший огляд порожнини рота неможливий у зв'язку з накладенням двучелюстних шин з зацепнимі петлями, зафіксованими гумовими тягами. Артикуляція через шинування порушена. Стан прикусу - не змінений. Хворий харчується рідкою їжею через зуби.
За даними оглядової ортопантомограмме зубна формула: 8765432П | П234П678
Попередній діагноз: Відкритий травматичний перелом нижньої щелепи в області 8 |.
Диференціальний діагноз: З травматичним закритим переломом нижньої щелепи справа, вивихом нижньої щелепи справа.
Обстеження в рамках ОМС.
Іммобілізація нижньої щелепи на термін 4 тижні.
При обстеження виявлено: