Ішемічний інсульт

ГОСТРІ ПОРУШЕННЯ МОЗКОВОГО КРОВООБІГУ (ГПМК)

До гострих порушень мозкового кровообігу відносяться:

Ішемічний інсульт
Крововилив у мозок
субарахноїдальний крововилив

Всі перераховані вище гострі порушення мозкового кровообігу, прийнято об'єднувати терміном «ІНСУЛЬТ».

За визначенням ВООЗ (всесвітньої організації охорони здоров'я) інсульт - швидко розвивається осередкове або глобальне порушення функції мозку, що триває більше 24 годин або приводить до смерті, при виключенні іншої причини захворювання.

Крім перерахованих форм ГПМК, дуже часто зустрічається минуще порушення мозкового кровообігу - Транзиторна ішемічна атака (ТІА) - характеризується зникненням неврологічної симптоматики протягом 24 годин від моменту виникнення.

Серед усіх ГПМК - Ішемічний інсульт розвивається у 80% Крововилив в мозок - у 12%, субарахноїдальний крововилив - у 8% пацієнтів.

Поширеність інсульту в колишніх країнах СНД надзвичайно висока і знаходиться на перших місцях в світі. Смертність протягом перших 30 днів захворювання становить 22-24%, до кінця року від початку захворювання досягає 48-50%. Найбільш важкий перебіг крововилив в мозок. Відновитися після інсульту в даний час вдається в 14-16% випадків, решта пацієнтів, при відсутності реабілітації залишаються інвалідами. Ключове значення в зниженні інвалідності має ранній початок і достатній обсяг відновного лікування. Дуже важливо проводити реабілітацію в установах, орієнтованих на сучасну доказову медицину. Клініка «Времена года» є спеціалізованою установою для відновного лікування пацієнтів після інсульту, травми головного і спинного мозку, де вдається відновити втрачені функції і повернути пацієнтів до повноцінного життя в переважній більшості випадків.

Поняття ІШЕМІЧНИЙ ІНСУЛЬТ відображає факт розвитку захворювання, зумовленого зменшенням кровотоку в певній зоні мозку і характеризується формуванням інфаркту мозку. ІНФАРКТ МОЗКУ - це зона некрозу, що утворилася внаслідок стійких порушень метаболізму, що виникли в результаті недостатнього кровопостачання ділянки мозку.

Класифікація ішемічного інсульту будується на таких основних принципах:

1. Відповідно до механізму розвитку:

Атеротромботичний - внаслідок атеросклерозу великих артерій, що призводить до їх стенозу і оклюзії, при руйнуванні атеросклеротичної бляшки або тромбу розвивається артеріо-артеріальна емболія.

Кардіоемболічекій - найчастіше в результаті аритмій (тріпотіння і мерехтіння передсердь), клапанні пороки серця (мітральний), гострий період інфаркту міокарда.

Лакунарний - внаслідок перекриття артерій малого калібру, їх ураженні зазвичай пов'язане з наявністю артеріальної гіпертензії та цукрового діабету.

Гемодинамический - внаслідок судинної мозкової недостатності.

Ішемічний - пов'язаний з іншими, більш рідкісними причинами - неатеросклеротичних васкулопатії, гіперкоагуляції крові, ангіоспазм при мігрені, пригніченням газотранспортних властивостей крові (гематологічні захворювання).

2. Відповідно до локалізацією інфаркту в певному артеріальному басейні, а також відповідно до розмірів зони ураження.

За даними Американської лікарської асоціації причинами ішемічного інсульту (інфаркту мозку) є:

Артерія-артеріальні тромбоемболії з екстракраніальних артерій - в 30% випадків
Внутрішньосерцеві тромби - в 20-25% випадків
Лакунарні інфаркти при гіалінозу дрібних артерій при гіпертензії - 15-20% випадків
Неуточнені причини - 30% випадків

Умовами, що призводять до розвитку інфаркту мозку, є сукупність локальних і системних факторів. До локальних факторів належать:

Атероматозні бляшки на інтимі магістральних судин і церебральних артерій
Тромбоутворення, яке виникає внаслідок ураження ендотелію судин при наявності атероматоза, уповільнення і турбулентності кровотоку в області стенозів, агрегації тромбоцитів і інших формених елементів крові, коагуляції фібрину і пригнічення локального фібринолізу.
Ураження серця, з високим ембологенний потенціалом - атеросклероз аорти, клапанів серця, внутрисердечное тромбоутворення при порушеннях серцевого ритму, перш за все миготлива аритмія.
Деформуючий спондильоз шийного відділу хребта може відігравати суттєву роль у розвитку інфаркту в вертебро-базилярному басейні.
Синдром Кліппеля-Фейля - синостоз шийних хребців
Синдром Арнольда-Кіарі - комбінація мальформації мигдаликів мозочка з коарктацией великого потиличного отвори.
Артеріїти різного походження (при хворобі Такаясу, хвороба Мойя-Мойя, інфекційні аретерііти - як прояв СНІДу, туберкульозу, сифілісу та ін.).

До системних факторів належать:

Порушення центральної і церебральної гемодинаміки. Кардіальний гиподинамический сидром - зниження рівня ефективної роботи серця, при ІХС, порушення серцевого ритму, ураженнях клапанного апарату.
Гіпокінетичній варіант гемодинаміки з низькими показниками АТ і зниженням рівня кровотоку в артеріальній системі мозку, особливо в вертебро-базилярна басейні, також призводить до розвитку ішемічного інсульту.
Артеріальна гіпертензія прискорює розвиток атеросклеротичних уражень магістральних артерій, в тому числі мозкових. Різкі коливання артеріального тиску руйнують пристінкові тромби і сприяють їх переносу в артеріальну систему мозку.
Підвищення гідродинамічного опору крові
Порушення серцевого ритму. Найбільш несприятлива - постійна або інтермітуюча фібриляція (тріпотіння) передсердь (миготлива аритмія), ризик багаторазово підвищується при поєднанні миготливої аритмії з артеріальною гіпертензією.
Ангіоспазм при мігрені
Коагулопатії, що характеризуються різкою прокоагулянтной активністю у хворих з артеріальною гіпотензією або хронічною серцевою недостатністю.
Пригнічення газотранспортної функції крові при анеміях.

Перераховані вище фактори є причинами, що призводять до розвитку мозкової ішемії. Причинами, безпосередньо провокують розвиток ішемічного інсульту. (Гострої фокальної ішемії) є:

Різка декомпенсація центральної гемодинаміки в формі зменшення ефективної роботи серця, особливо при порушеннях серцевого ритму.
Різка декомпенсація центральної гемодинаміки з швидким підвищенням артеріального тиску і зривом ауторегуляції мозкового кровотоку, що призводить до мобілізації пристінкових тромбів і їх заносу в артеріальну систему мозку.
Гостро наступаючі порушення коагуляційного статусу крові.

ПОРУШЕННЯ ЦЕРЕБРАЛЬНОЇ гемодинаміки І МЕТАБОЛІЗМУ

Метаболічні зміни у відповідь на розвиток гострої фокальної ішемії мозку развівіаются в закономірною послідовності. При зниженні мозкового кровотоку нижче 55мл \ (г-хв) реєструється первинна реакція гальмування синтезу білка в нейронах, зниження кровотоку нижче 35мл \ (г-хв) стимулює гліколіз, подальше зниження веде до вираженого порушення енергетичного обміну і далі до аноксичний деполяризації клітинних мембран (загибелі клітини). Ядро інфаркту (центральна зона) формується через 6-8 хв після розвитку гострої фокальної ішемії, а протягом кількох годин центральна зона оточена зоною «ішемічної півтіні» (пенумбри).

Пенумбра - область динамічних (оборотних) метаболічних змін, які носять функціональний характер. Тривалість існування пенумбри - визначає «терапевтичне вікно» протягом якого, лікувальні заходи найбільш перспективні і обмежують об'єм інфаркту. Велика частина і інфаркту формується через 3-6 годин після появи перших вогнищевих симптомів, а остаточне формування завершується, як правило, через 48-50 годин.

Клінічна картина І ПРОТЯГОМ

Симптоми, що передують розвитку інсульту (продромальний симптоми) іноді розвиваються за тижні або навіть місяці до інсульту і є неспецифічними. Головний біль запаморочення, «мушки» перед очима, напади потемніння в очах - найчастіше спостерігаються у пацієнтів у випадках розвитку інсульту на тлі різкого підвищення артеріального тиску. Серйозним передвісником ішемічного інсульту є транзиторні ішемічні атаки (ТІА) в старій термінології - минущі порушення мозкового кровообігу. До провісників також відносяться епізоди глобальної амнезії - раптова дезорієнтація в навколишньому світі, амнезія на найближчі події (1-2 діб).

Серед сну розвивається 40% тромботичних інсультів і 17% емболіческіх. Топічні, інсульти в каротидному басейні розвиваються в 6 разів частіше, ніж в вертебробазилярном басейні.

Емболіческіе інсульти характеризуються раптовим початком з втратою свідомості і одночасною появою виразних осередкових симптомів. Але в перші години переважають загальномозкові симптоми над вогнищевими.

Тромботичні і гемодинамічні інсульти характеризуються поступовим початком, повільним наростанням симптомів (їх «мерехтінням») протягом годин. іноді 1-2 діб. Є явна перевага осередкових симптомів над загальномозковими.

Розрізняють три основні варіанти перебігу інсульту: прогредієнтності, регредіентное і рецидивний.

Прогредієнтності тип характеризується неухильним пригніченням життєво-важливих функцій, поглибленням порушень свідомості, вираженим неврологічним дефіцитом, раннім розвитком ускладнень.
Регредіентное тип - при обмеженому інфаркті, вогнищеві симптоми різко виражені, порушення життєво-важливих функцій відсутні або слабо виражені.
Рецидивуючий тип - погіршення стану на тлі регресу симптомів, безпосередньо після розвитку інсульту.

Варіанти ішемічного інсульту:

Класичний варіант - описаний вище
Дзеркальний інсульт (дзеркальний інфаркт) - поява вогнищевих симптомів в півкулі, протилежному тому, яке було уражено з початку захворювання.
Геморагічний інфаркт. Для позначення цього варіанту використовуються інші терміни - «крововилив в інфаркт», «геморагічна трансформація інфаркту». Геморагічна трансформація зустрічається в 38-70% випадків, визначальну роль в її розвитку відіграє швидке формування обширного інфаркту на тлі високого артеріального тиску.
Одночасний інсульт - одночасне виникнення ішемічних змін в одній зоні мозку і геморагічних в інший.

Летальність протягом першого місяця розвитку ішемічного інсульту складає 18-22%. Стійка інвалідизація спостерігається у 60-80% тих, що вижили.

Ступінь інвалідизації. обсяг втрати функцій руху, мови, чутливості, психічних порушень - безпосередньо залежить від термінів початку і якості відновного лікування. Реабілітація пацієнтів після перенесеного інсульту повинна починатися відразу в міру стабілізації параметрів життєдіяльності в гострому періоді інсульту. Відновлення втрачених функцій тривалий і складний процес, що вимагає великої кількості різних фахівців, спеціального обладнання, відповідних умов. Клініка «Времена года» спеціалізується на відновлювальному лікуванні пацієнтів після інсульту, тут є кваліфікований персонал, унікальні технології і обладнання необхідні для успішного відновлення після хвороби і поверненню до активного життя. Терміни відновного лікування залежать від багатьох чинників, насамперед тяжкості ураження головного мозку, віку, обсягів неврологічного дефіциту, наявності та тяжкості супутніх захворювань та ін. У всіх випадках терміни відновлення коливаються від 2-2.5 місяців до 5-6 місяців і більше. Найбільших результатів вдається домогтися протягом першого півріччя після інсульту, хоча є приклади прекрасних результатів і після 2-х і більше років.

ІШЕМІЧНИЙ ІНСУЛЬТ з геморагічним трансформації

Хворий Ж, чоловік, 54 років.

Хворий перебував на лікуванні з 5.04 по 25.05.13 року в реанімаційному і нейрохірургічному відділенні, міської лікарні, в одному з міст України. Проведена операція тромбоекстракціі для відновлення кровотоку в основний артерії. Операція вентрікулодренірованія переднього роги правого бокового шлуночка, після відновлення нормального тиску ліквору, дренаж видалений.

На МРТ при виписці з нейрохірургії: ознаки післяінсультних вогнищ (енцефаломаляції) в області обох півкуль мозочка, в правій ніжці мозку, в області моста.

При надходженні в клініку «Времена года»:

Доставлений спеціалізованим автомобілем (реанімобілем) нашої клініки. Загальний стан важкий, контакт утруднений у зв'язку з відсутністю мови, і періодично виникають станом дрімоти. Реагує на гучну мова, больові подразники, розуміє звернену до неї мову, відповідає закриванням лівого ока. Може видавати нечленороздільні звуки.

Положення пасивне, пацієнт лежить, руху в лівій руці, нозі відсутні (лівостороння геміплегія), насилу повертає голову в сторони, підняти не може. Ліва рука набрякла. Виражений больовий синдром в лівому плечі і ліво колінному суглобі.

Парез третьої пари ЧМН справа, анізокорія D> S, птоз (опущення) верхньої повіки справа, згладжена носо-губної складки праворуч. Ковтання збережено, поперхивается при прийомі рідини. Глибокі рефлекси асиметричні, підвищені зліва. Менінгеальні симптоми відсутні. АТ 130 \ 90 мм.рт.ст. тони серця ритмічні, дихання самостійне, жорстке, хрипів немає. Живіт м'який, помірно болючий по ходу товстої кишки. Сечовипускання не контролює (памперс), стілець - запор. Шкіра чиста, в області крижів гіперемія з явищами мацерації (пролежень 1ст.).

Хворому проводилась комплексна нейрореабілітаціяв клініці «Времена года».

В результаті лікування протягом 8 тижнів, у пацієнта активне положення, впевнено сидить без підтримки, варто і пересувається з опорою на ходунки, самостійно йти на довгі відстані поки не може.

Ліквідовано больовий синдром в кінцівках, функція лівої руки відновлена частково, зникла набряклість, може спиратися на хвору руку при стоянні і ходьбі. Відновлена функція тазових органів, самостійно користується туалетом, сечовипускання і стілець контролює, стілець регулярний без клізм і проносних.

Досягнуто значного прогресу у відновленні мови, хворий говорить зрозуміло, зберігаються труднощі при вимові довгих речень. Відновлена письмова мова.

Самостійно виконує більше 75% гігієнічних заходів (переодягання, особиста гігієна, прийом їжі), як і раніше, потребує допомоги при прийомі душа.

За сімейними обставинами (прохання родичів), пацієнт виписаний додому з рекомендаціями щодо продовження лікування в домашніх умовах. З домовленістю про повторної госпіталізації в клініку «Времена года» через 3-5 тижнів.

Пацієнт прибув для продовження відновного лікування через 4 тижні. Стан пацієнта задовільний, проте, поправився на 8 кг, практично втрачені досягнуті навички стояння і ходьби. Пацієнт не зміг займатися, з різних причин, в домашніх умовах, не дивлячись на бажання, хороші побутові умови і приходять інструкторів.

Дивіться також

розлади рівноваги

Рівновага - здатність зберігати орієнтацію тіла і його частин по відношенню до оточуючого простору. Воно залежить від безперервного потоку зорової, вестібу- лярной і соматосенсорной (пропріоцептивної) імпульсації і її інтеграції на рівні стовбура мозку і мозочка. Розлади рівноваги виникають внаслідок ураження центральних або периферичних вестибулярних структур, мозочка або сенсорних шляхів, які забезпечують проприоцепцию. Подібні розлади зазвичай проявляються принаймні одним з двох клінічних симптомів: запамороченням або атаксією ...

Клініка відновного лікування

Основна спеціалізація клініки «Времена года» - комплексне відновне лікування (нейрореабілітація) для дітей і дорослих, які перенесли різні ураження головного і спинного мозку ...

порушення свідомості

Оглушення. Сопорі. КОМА.
Тривожні слова, які часто чують родичі пацієнтів, у яких стався інсульт, черепно-мозкова травма або інше ураження головного мозку. Перераховані форми гноблення свідомості, які проявляються зниженням рівня неспання, пригніченням інтелектуальних функцій і рухової активності - є одним з основних симптомів різних мозкових катастроф ...

Схожі статті

Попередня ◈ Наступна