Хірургічне лікування внутрішньомозкових гематом
Хірургічне лікування внутрішньомозкових гематом
Єдина думка щодо питання показань і протипоказань до видалення внутрішньомозкових гематом відсутня, в зв'язку з чим хірургічна активність при цій патології в різних клініках варіює в досить широких межах.
Показання та протипоказання
Показання та протипоказання до операції залежать головним чином від розміру гематоми, її локалізації та стану хворого.
Безперечними показаннями до оперативного видалення гематом вважають такі.
- Гематоми мозочка з компресією IV шлуночка, дислокацією стовбура і гідроцефалією при погіршується стан хворого.
- Лобарная і латеральні гематоми середніх і великих розмірів при ухуд- вирішальним стані хворого.
У цих випадках мета операції - порятунок життя хворого.
Операція не відображено в наступних випадках.
- Коматозний стан при оцінці за шкалою Глазго 4 бали і менше (за винятком гематом мозочка) - при операціях летальність у таких хворих досягає 100%.
- Невеликі розміри гематоми або мінімальний неврологічний дефіцит - при видаленні гематоми можуть розвинутися різні інтра- і післяопераційні ускладнення, що не виправдані, так як гематома не загрожує життю хворого і не викликає неврологічних розладів.
В інших випадках рішення про операції беруть індивідуально в залежності від сукупності різних факторів.
ТЕРМІН ПРОВЕДЕННЯ ОПЕРАЦІЇ
Операція видалення гематоми в переважній більшості випадків спрямована на порятунок життя хворого, тобто при відповідних показаннях її слід виконувати без зволікання. У деяких випадках операцію можна виконати для прискорення і поліпшення функціонального відновлення при невеликих і середніх гематомах з явним неврологічним дефектом. Такі операції про водять в плановому порядку.
МЕТОДИ ВИДАЛЕННЯ гематом
Існує кілька методик видалення внутрішньомозкових гематом. Вибір методу залежить від локалізації і розмірів гематоми. Операції проводять в умовах загальної анестезії.
Пряме хірургічне втручання показано головним чином при Лобарная гематомах з погіршенням стану хворого, ознаками і дислокації мозку, а також при гематомах мозочка. Можливі 2 варіанти доступу до гематоми.
При першому шляхом кістково-пластичної трепанації формують невелике отвір трепанації і проводять енцефалотомію безпосередньо в місці найбільш близького старанності внутрішньомозкової гематоми до кори головного мозку.
Гематому видаляють шляхом аспірації і промивання рани розчином натрію хлориду.
Щільні згустки крові можна видалити закінчать пінцетом. Гемостаз здійснюють шляхом коагуляції судин, в порожнину віддаленої гематоми укладають гемостатическую марлю або губку.
Хворим з вираженою внутрішньочерепної гіпертензією та набряком мозку доцільно відразу виконувати широку трепанацію черепа, а при зберігається після видалення гематоми набряку провадити пластику оболонки і видаляти кістковий клапоть (рис. 19-24).
Мал. 19-24. Видалення всередині мозкової гематоми прямим доступом: а - при кт діагностована велика змішана всередині мозкова гематома лівої півкулі мозку; б - кт після видалення гематоми.
Стереотаксичне видалення доцільно проводити при медіальних і змішаних інсультах, так як це більш щадна операція. Суть методу полягає у введенні в порожнину гематоми канюлі невеликого діаметра (≤ 6 мм) з використанням спеціальних навігаційних систем. При стереотаксичні видаленні гематом неможливо про ведення ретельного гемостазу, тому рецидиви гематоми при використанні цього методу виникають частіше. ніж при прямому видаленні.
При латеральних і змішаних інсультах у хворих з відносно стабільним станом при відсутності вираженої дислокації серединних структур можливо пункційної-аспирационное видалення гематоми. При цій операції в порожнину гематоми вводять тонку канюлю і проводять активну аспірацію крові з цієї порожнини. Рекомендують видаляти приблизно третину або половину обсягу гематоми, що визначають по интраоперационной КТ або шляхом примирних розрахунків. Після часткового спорожнення гематоми катетер закривають і залишають в рані. Повторну аспірацію про водять в залежності від даних КТ. Катетер може перебувати в рані протягом 2-3 діб. Пункційної-аспіраційний метод може бути доповнений введенням в порожнину гематоми фибринолитиков з метою лизировать згустки і полегшити аспірацію крові (рис. 19-25).
Мал. 19-25. Видалення всередині мозкової гематоми пункційної-аспіраційних методом: а - велика змішана всередині мозкова гематома на 5-е добу після крововиливу; б - 2-е добу після операції: видно зменшення обьема гематоми після аспірації на тлі введення проурокінази (стрілкою вказано положення дренажної трубки); в - КТ через 7 днів після операції.
Введення фибринолитиков найбільш ефективно протягом перших 5 діб після інсульту. При цьому необхідний постійний контроль згортання крові, щоб попередити системний вплив препарату.
післяопераційне ведення
В післяопераційному періоді необхідні зниження артеріального тиску і його стабілізація.
Основна складність при післяопераційному веденні хворих - боротьба з набряком мозку, що зберігається протягом 1-2 тижнів після операції. Лікувати набряк мозок, рекомендують в умовах контролю внутрішньочерепного тиску за допомогою вентрикулярного або паренхіматозного датчика. При внутрішньочерепного тиску більше 20 мм рт.ст. показано застосування осмодіуретиків (манітол + фуросемід при осмолярності плазми <310 ммоль/л). возможно использование кратковременной гипервентиляции с pCO2 30-35 мм рт.ст. Используют также миорелаксанты и барбитураты. Применение глюкокортикоидов нецелесообразно.
Крім видалення гематом, при геморагічному інсульті може виникнути необхідність в дренуванні шлуночків. Накладення зовнішніх вентрикулярних дренажів показано при масивному вентрикулярном крововилив, у випадках оклюзійної водянки при консервативному веденні хворих з гeматомамі мозочка.
Ускладнення
До ускладнень операцій з видалення гематом відносять перш за все рецидив кровотечі після операції. Його спостерігають у 10-20% випадків.
Для хворих з геморагічним інсультом, що мають, як правило, соматич · скі обтяжений анамнез, типові різноманітні соматичні ускладнення, обумовлені декомпенсацією наявних захворювань.
РЕЗУЛЬТАТИ І ПРОГНО3
Летальність після видалення всередині мозкових гематом гіпертонічного генезу в середньому становить близько 50%. При малоінвазивних втручань летальність значно нижче і становить 20-30%. Основними причинами смерті хворих після операції стають набряк мозку, рецидив кровотечі і соматичні ускладнення.